Så upptäcker vi undernäring

Vårt åldrande utvecklas individuellt. En del upprätthåller så väl fysiska som kognitiva funktioner intakta högt upp i åldrarna medan andra drabbas av åldersskörhet och sjukdom vid en lägre ålder. Gemensamt är dock att vi fortlöpande åldras och att det inte går att »vrida klockan tillbaka«.

Åldersskörhet innebär tilltagande biologiskt åldrande med minskad reservkapacitet i organsystemen och därmed ökad risk för akut och kronisk sjukdom, ofta i kombination med nedsatt kognition och låg livskvalitet.

Tillståndet sammanfattar flera åldrandeprocesser och är nära kopplat till sarkopeni, åldersanorexi och undernäring, vilka tillsammans bidrar till komplexa nutritionsproblem hos äldre personer.

Om vi identifierar dessa förlopp tidigt, finns det möjlighet att förebygga fortsatt försämring och i vissa fall även att vända utvecklingen, framför allt genom ökad fysisk aktivitet och förbättrade matvanor.

Figur 1. Sambandet mellan skörhet, sarkopeni och undernäring.

En ungefärlig uppskattning är att runt 24 procent av alla över 70 år är drabbade. Graden av skörhet går att värdera med olika instrument. Frieds så kallade fenotypmodell respektive Rockwoods deficitmodell är de vanligaste.

Fenotypmodellen utgår ifrån olika typer av nedsättningar: långsamhet, låg fysisk aktivitet, uttröttbarhet, svaghet och ofrivillig viktnedgång. Deficitmodellen, som är den vanligaste i Sverige, definierar skörhet utifrån hur stor andel av på förhand definierade »deficits«, som diagnoser, symptom och aktivitetsbegränsningar, som en person uppvisar.

Sarkopeni (muskelsvikt) innebär minskad muskelmassa, styrka och funktion. Sarkopeni är en del av det naturliga åldrandet där åldersrelaterade hormonella förändringar innebär minskad förmåga att upprätthålla muskelmassa med stigande ålder. Det naturliga åldrandet innebär tilltagande låggradig åldersrelaterad inflammation som gör det svårt att upprätthålla muskulaturen.

Bidragande orsaker är mindre hälsosamma kostvanor och låg fysisk aktivitet. Sarkopeni leder bland annat till sämre förutsättningar att klara aktiviteter i det dagliga livet och därmed till minskad självständighet.

Åldersanorexi innebär förlust av aptit till följd av förändringar i aptitreglerade hormon- och signalsystemet. Försämring av smak- och luktsinne, liksom minskad elasticitet i magsäcken vid födointag, bidrar till tidigare mättnad.

Vanligen uppträder dessa förändringar under den senare delen av det biologiska åldrandet. Det ska inte förväxlas med anorexia nevrosa som är en allvarlig psykiatrisk diagnos som innebär självsvält.

Undernäring orsakas av brist på energi, och näringsämnen. Det leder till ofrivillig viktförlust, sämre funktion och försämrade förutsättningar att klara av ett sjukdomsförlopp.

Tillståndet orsakas främst av sjukdom, där inflammation i varierande grad påverkar aptiten negativt och leder till nedbrytning av muskulatur, sämre sårläkning, svårare återhämtning samt minskad livskvalitet.

Sköra äldre personer har ofta flera svårigheter som behöver uppmärksammas och åtgärdas samtidigt. Exempelvis sviktande aptit, demenssjukdom och nedsatt styrka och funktion i armar och händer. Vidare hur nedsatt syn eller sväljförmåga påverkar förmågan att äta.

Flera kompetenser måste därför samverka och komplettera varandra för en helhetssyn på dessa komplexa behov. I teamet bör det finnas tillgång till läkare, sjuksköterska, dietist, fysioterapeut, arbetsterapeut, logoped samt tandläkare och tandhygienist.

Undersköterskor och vårdbiträden är viktiga då de kommer nära i den dagliga kontakten med den äldre personen, och därmed med »rätt glasögon« kan upptäcka mat och måltidsrelaterade problem. Det krävs också ett personcentrerat förhållningssätt, där vårdpersonalen samverkar med den äldre personen och kanske närstående som jämbördiga parter, och där personens vanor, preferenser och egen syn på situationen står i centrum.

När det gäller nutritionsvård i det ordinära boendet krävs samverkan mellan hälso- och sjukvården, vanligen genom en sjuksköterska, och socialtjänstlagens områden, vanligen genom hemtjänstpersonal.

Personer med hemsjukvård är ofta sköra och har ökad risk för undernäring. Sjuksköterskan kan identifiera insatser till exempel behov av täta mellanmål, som sedan utförs av hemtjänsten. Men hemtjänstpersonal kan också uppmärksamma problem som sjuksköterskan bör få vetskap om.

Inom hälso- och sjukvården tillämpas en strukturerad process – nutritionsvårdsprocessen – för att riskbedöma och hantera nutritionsrelaterade problem. Inom särskilda boende används ofta kvalitetsregistret Senior alerts vårdpreventiva process. Det är en process för att identifiera och hantera vanliga risker som undernäring, trycksår och fall.

Den består i att först genomföra en nutritionscreening och riskbedömning av situationen vad gäller »nutritionsstatus«. Sedan följer en utredning och en diagnos, som leder till en nutritionsvårdplan med ordination. Den följs sedan upp och utvärderas vilket kan leda till att en ny utredning behöver göras.

Nutritionsscreening och riskbedömning bör göras så fort en person flyttar in på ett särskilt boende, hamnar på sjukhus eller får hemsjukvård. Riskbedömningen bygger på en snabb och enkel metod som visar tecken på risk för undernäring.

Inom vård av äldre personer är Minimal nutrition assessment-short form (MNA-SF) vanligast. MNA-SF omfattar sex frågor om aptit, vikt- förlust, rörlighet, akut sjukdom eller stress, neuropsykologiska problem samt längd och vikt och Body mass index (BMI). Bedömningen tar bara några minuter.

Personer i risk för undernäring behöver följas upp med en fördjupad bedömning. Några exemplet på bakomliggande orsaker kan vara sjukdom, magtarmrelaterade besvär, biverkningar från läkemedel med, funktionella svårigheter att äta samt sociala och psykologiska faktorer.

Munnen består inte bara av tänder, utan också av mjukvävnad såsom slemhinnor och tunga. Infektioner i tänderna eller mjukvävnaden kan spridas och orsaka allvarliga tillstånd i luftvägar eller hjärna. Risken är särskilt stor hos sköra äldre personer med nedsatt immunförsvar.

Figur 2. Undernäring hos vuxna relaterad till sjukdom.­

Diagnos undernäring ställs med de så kallade GLIM-kriterierna (Global leardship initiativ malnutrition). Dessa bygger på tre så kallade fenotypiska (hur något ser ut) kriterier och två etiologiska (bakomliggande orsak). Vid »träff« på ett fenotypiskt och ett etiologiskt kriterium kan diagnosen undernäring ställas (se figur 2).

En nutritionsvårdplan ska upprättas där det tydligt framgår vilka vad som ordinerats. Vanliga insatser innebär energi- och proteinberikning av maten, täta mellanmål och näringsdryck. Insatser ska följas upp. Det är också viktigt att dokumentera bakomliggande orsaker och när uppföljning ska göras.

Den palliativa vården omfattar en tidig fas, som kan vara lång, och en sen fas som är kortare, några dagar eller veckor, som handlar om vård i livets slut. I den tidiga fasen är ambitionen att försöka täcka behovet av energi och näring för att bidra till ork och energi och god livskvalitet.

När vården övergår till sent skede är aktiva nutritionsinsatser inte längre aktuella, i stället eftersträvas bästa möjliga livskvalitet genom anpassning efter individuella önskningar som personen kan uppskatta i stunden.

Ett naturligt steg i döendeprocessen är att sluta äta och dricka då förmågan att tillgodogöra sig näring och vätska succesivt avtar, för att helt försvinna. Hunger upplevs sällan.

Sammanfattningsvis innebär åldrandet minskad biologisk reservkapacitet och ökad sårbarhet för sjukdom och funktionsnedsättning.

Tidig identifiering av åldersskörhet och nutritionsrisk är avgörande för att förebyggande och behandlande insatser ska ha effekt. Fysisk aktivitet och goda matvanor är här viktiga hörnstenar.

Effektiv nutritionsvård förutsätter strukturerad riskbedömning, individanpassade åtgärder och tvärprofessionell samverkan.