”Äldreomsorgen i skymundan”

Äldreomsorgen utgör en stor del av social­tjänstens verksamhet: hälften (51 procent) av socialtjänstens kostnader gäller äldreomsorgsinsatser, medan insatser under rubriken Individ och familj, det vill säga insatser för barn och unga, utgör 14 procent av kostnaderna, enligt en beräkning med verktyg från Sveriges regioner och kommuner (SKR).

I förslaget till den nya socialtjänstlagen är förhållandet det motsatta: fokus ligger på insatser för barn och unga, medan äldreomsorgen har en betydligt mer undanskymd plats.

Under covid-19-pandemin var situationen klart annorlunda och problemen inom äldre­omsorgen­­ dominerade den mediala bilden. Coronakommissionen (SOU 2020:80) konstaterade att Sverige hade misslyckats att skydda de sköraste äldre, och att orsaken till stor del var äldreomsorgens ”sedan länge välkända strukturella brister”.

Därför pekade kommissionen på behovet av högre bemanning, ökad kompe­tens, rimliga arbetsförhållanden, en kraftigt minskad andel timanställda, bättre förutsättningar för ledarskap, samt ökad samverkan ­mellan sjukvård och socialtjänst.

Som ett svar på kritiken från kommissionen tillsattes en utredning med uppdraget att före­slå en äldreomsorgslag som komplement till socialtjänst­lagen.

Utredningen som kom med sin slutrapport 2022 instämde i Coronakommissionens kritik, och föreslog bland annat att den till­tänkta äldreomsorgs­lagen skulle innehålla formuleringar om adekvat bemanning, förutsättningar för ett aktivt och närvarande ledarskap och att kontinuitet ska beaktas vid planering och organisering av verksamheten (SOU 2022:41).

Vare sig Coronakommissionens eller äldreomsorgslagsutredningens problembeskriv­ningar och förslag till åtgärder har lämnat några påtagliga spår i Socialtjänstlagsproposi­tionen. Äldreomsorgen som verksamhet och inte minst personalen som arbetar där är i princip osyn­liga.­ Detta trots att äldreom­sorgens strukturella och organisatoriska brister knappast har blivit mindre under senare år.

Socialstyrelsen redovisar i en ak­tuell­ rapport alarmerande fakta om personalsituationen i äldre­omsorgen. Närmare hälften av äldre­­om­sorgens personal arbetar deltid, ofta ofrivilligt, och en stor andel har tidsbegränsad anställning eller är timavlönade. Undersköterskor i äldreomsorgen är sjukskrivna dubbelt så ofta och dubbelt så länge som andra ­yrkes­grupper på arbetsmarknaden.

Det finns sedan länge omfattande forskning om arbetsvillkoren i äldreomsorgen. Den visar att personalen har en tung fysisk och psykisk arbetsbelastning, som dessutom har ökat över tid, medan personalens inflytande över arbetet och möjligheten att få stöd från kollegor och chefer har minskat.

Tidspressen har ökat och allt fler uppger att de allvarligt övervägt att sluta sitt arbete. En förutsättning för omsorg av god kvalitet är att omsorgsarbetare ges tid, kan vara flexibla och anpassa insatserna efter klienters behov, vilket i sin tur förutsätter att det finns hög personkontinuitet.

Med tanke på denna omfattande forskning, liksom rekommendationer från utredningar som föregått propositionen, förväntade man sig att regeringen skulle ta ett grepp om personal­frågorna i den nya socialtjänstlagen. Men det som sägs i frågan är i 5 kap. 3 § där det (i likhet med den nuvarande lagen) stadgas: Personal som utför uppgifter inom socialtjänsten ska ha lämplig utbildning och erfarenhet.

Äldreomsorgs­lagsutredningens förslag att det också måste finnas personal i den omfattning som krävs för att arbetet ska kunna utföras i enlighet med ­lagens mål och krav finns inte med.

Det innebär att propositionens förslag (5 kap. 1§) om att de som arbetar inom social­tjänsten ska medverka till att de insatser som genomförs är av god kvalitet riskerar att lägga allt för stort ansvar på personalen. Formuleringen borde i stället vara att de ska ges de förutsätt­ningar som krävs för att de insatser som genomförs är av god kvalitet.

Dessa förutsättningar omfattar trygga anställnings­förhållanden, rimlig arbetsbelastning och en god arbetsmiljö, för såväl undersköterskor och vårdbiträden som för deras enhetschefer.

Socialtjänstlagen, både den som gäller nu och den som föreslås i propositionen, har högt uppsatta mål med honnörsord som ­ekonomisk och social trygghet, jämlika och jämställda ­levnadsvillkor och respekt för självbestäm­mande och inte­gritet. Ambitionsnivån är hög.

Men när det kommer till enskildas rättigheter att ta del ­av tjänsterna, har lagen inte samma ambitionsnivå. I lagförslagets 11 kap 1 § sägs att ”en enskild som inte själv kan till­godose sina personliga behov och inte heller kan ­få dem till­godosedda på annat sätt, har rätt att få insatser av socialnämnden för dessa behov. Den enskilde ska tillförsäkras skäliga levnads­­­för­hållanden genom insatserna.”

Utredningen om en ny socialtjänstlag ville föreslå en ändring till goda levnadsförhållanden (som är nivån för insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS), men var förhindrad att föreslå detta eftersom det i utredningens direktiv slogs fast att förslagen inte fick leda till en ambitionshöjning eller ekonomiska konsekvenser för det offentliga. Den lägre ambitionsnivån för äldreom­sorgen kvarstår därför i förslaget till ny social­tjänstlag.

Skälig har synonymer som rimlig, lagom, måttfull, återhållsam vilket rimmar dåligt med de högt uppsatta målen för äldreomsorgen som en del av den generella välfärden. När begreppet infördes i nuvarande socialtjänstlag var tanken att insatserna skulle tillgodose individens grundbehov, men det innebar också ett minimi­krav när det gäller kvaliteten på insatserna  –  skälig skulle vara ”ett golv”.

Tolkningen av begreppet lämnades åt ­kom­munerna, som genom att besluta om riktlinjer för äldreomsorgen anger vad man anser vara ­skälig nivå på insatserna, till exempel hur ofta man kan få duscha eller få hjälp med städning. Skälig har därmed blivit ”ett tak”  –  bättre levnadsförhållanden än skäliga har man inte rätt till.

Propositionen har fått rubriken En före­byg­gande socialtjänstlag – för ökade rättigheter, skyl­­digheter och möjligheter. Det är ingen tvekan om att de förebyggande insatserna står i fokus i propositionen. Vad betyder det för äldre­omsorgen?

Den nordiska omsorgsforskningens ”grand old lady” Kari Wærness har i olika sammanhang betonat skillnaden mellan resultatinriktat omsorgsarbete å ena sidan och omsorgsarbete i situationer av stillastående och tillbakagång å den andra.

Socialtjänstens förebyggande arbete med barn och unga är typiskt resultatinriktat arbete, medan det inom äldreomsorgen ofta inte handlar om bot eller behandling utan om stöd och hjälp i situationer präglade av stilla­stående och så småningom tillbakagång.

Man kan inte fokusera på allt samtidigt. ­­Om socialtjänsten ska fokusera på förebyggande arbete, och särskilt på förebyggande ­arbete med barn och unga, är risken uppenbar att äldreomsorgen blir nedprioriterad. Innebär det att äldreomsorgen får minskade resurser och i förlängningen att anhöriga får ett ökat ansvar?

När man läser lagförslaget till ny SoL med ”äldre­omsorgsglasögon” uppstår även andra ­frågor och farhågor. En gäller förslaget om in­satser utan behovsprövning som är tänkt att gälla för hemtjänsten – man vänder sig direkt till en utförare och ansöker om hjälp.

Detta har tidi­gare prövats i några kommuner och det visade sig att metoden dels var kraftigt kostnads­drivande, dels att det inte alltid var ­de som bäst behövde hemtjänst som efter­frågade hjälpen. Insatser som styrs av efterfrågan passar dåligt för en verk­samhet med otillräckliga resurser och som vänder sig till personer i sköra situationer. Kan verkligen förslaget bidra till att äldreomsorgen blir mera jämlik, likvärdig och rättvist fördelad?

En annan fråga som starkt betonats av ­Co­ro­na­kommissionen och Äldreomsorgs­­­lags­utredningen är den bristande tillgången till medicinska insatser i äldreomsorgen. Kommunen får inte själv an­ställa läkare, utan deras medverkan kräver samverkan med regionerna.

I den paragraf (7 kap. 2 §) som gäller överenskommelser om samverkan mellan kommun och region för vissa grupper är de äldre inom äldreomsorgen inte nämnda. Att personer i äldre­boenden och i hemtjänsten ska få tillgång till den ­hälso- och sjukvård de behöver borde väl vara en lagfäst rättighet, inte bara i pandemitider?

Tyvärr kan vi inte se att den nya lagen innebär ett lyft för äldreomsorgen. Tvärtom har vi pekat på flera risker. Samtidigt kan vi se en möjlighet i propositionens betoning av att verksamheten ska vara kunskapsbaserad.

Vi hoppas att det innebär ett större genomslag för forsknings­baserad kunskap om de resurs­mässiga och organisatoriska villkor som krävs för att till­räckligt många inom omsorgspersonalen ska vilja och orka arbeta inom äldreomsorgen. Det är en förutsättning för att omsorgsmottagarna ska få leva ett värdigt liv och känna välbefinnande under sina sista år.