Är vi fel ute – igen?

Peter Larsson har skrivit en gedigen utredning, som – förutom diskussioner kring rättsliga förutsättningar för samtycke, där skyddet för den personliga integriteten är central – ägnar mycket utrymme åt vad som hämmar teknikutvecklingen och vad som borde göras. Och mycket behöver göras enligt utredaren. Utredningen belyser den bristande digitala infrastrukturen liksom bristen på kompetens i fråga om digitalisering och välfärdsteknik i alla yrkesgrupper inom äldreomsorgen. Vidare bristerna i samverkan och samordning mellan huvudmännen, mellan stat, region och kommun. Den dåliga nationella styrningen är även den ett hinder där statliga myndigheters uppdrag ibland överlappar varann och styrningen upplevs som motsägelsefull.

Hur samtycke ska hanteras för personer med nedsatt beslutsförmåga har varit den centrala frågan. Med hjälp av nya tillägg i socialtjänstlagen (SFS 2001:453) och patientlagen (SFS 214:821) ska olika tekniska lösningar som kameratillsyn eller gps-spårning kunna användas utan samtycke från personen det gäller.

I dag har vi en sociallagstiftning som säger att insatser ska ges på frivillig grund. Frivillighet och självbestämmande är vägledande begrepp vid handläggningen av enskilda ärenden inom socialtjänsten. Det är en både rimlig och självklar lagstiftning. Den sätter personen först och ska göra det omöjligt att genomföra något mot en persons vilja. Men problemet är just behovet av denna vilja eller snarare förmåga att kunna ta beslut om specifika åtgärder, när individen inte förstår varför något ska göras eller vilka konsekvenser ett ja eller nej får. Utredaren använder detta som ett tungt argument för sina förslag till lagtillägg – varför ska personer med nedsatt beslutsförmåga förhindras den bästa vården och omsorgen?

Jag håller med utredaren om att även personer med nedsatt beslutsförmåga har rätt till samma vård och omsorg, inklusive olika tekniska lösningar, som övriga befolkningen. Och risken är uppenbar att det inte blir så om kravet på samtycke ska uppfyllas. Det är en bra och gedigen utredning. Den problembeskrivning som ges är riktig och jag bejakar de åtgärder som föreslås. Men, jag är tveksam till att de juridiska problemen kommer att lösas. Risken är uppenbar att förslagen inte blir verklighet. Och det är synd. Jag ska försöka förklara varför jag tror det kan bli så.

Även om utredaren vid flera till­fällen betonar att de tillägg i lagarna han föreslår inte på något sätt kan innebära tvångsåtgärder, så måste diskussionen ändå börja där. Pratar vi äldrevård så pratar vi ofta om personer med demenssjukdomar. Det är sjukdomar som påverkar den kognitiva förmågan och i förlängningen förmågan att förstå och bearbeta information för att kunna ta ställning i olika frågor. Men det är också sjukdomar som kan skapa oro, aggressivitet och olika sorters utåtagerande beteenden om personen inte bemöts på ett adekvat sätt. Under många år hävdades det att vi behöver en lag som gör det möjligt att använda tvång i olika situationer för att skydda den demenssjuke personen själv eller dennes omgivning.

Redan på 1980-talet började diskussionen med frågor om det skulle få vara tillåtet att låsa dörren till demensboenden och använda olika begränsande hjälpmedel som sänggrind, sittbälten eller brickbord mot personens vilja för att skydda denne från att skada sig själv eller andra. Diskussionerna utmynnade aldrig i några lagar. Tvärtom poängterades tidigt vikten av att aldrig använda åtgärder mot någons vilja. Den enda gången det skulle vara möjligt att använda tvång var om läkare på psykiatriska avdelningar såg åtgärden som nödvändig. Men ett stort lagtekniskt problem var också frågan om för vem en tänkt lag skulle gälla. Många juridiskt kunniga ansåg att det inte går att skriva en lag utifrån en diagnosgrupp. Dels för att det inom gruppen finns stora skillnader när det gäller beslutsförmåga men också för att andra grupper där beslutsförmågan kan vara nedsatt och som kanske skulle behöva samma lagstöd, skulle uteslutas. Man tänkte då på personer med intellektuell funktionsnedsättning, hjärnskadade efter olyckor eller personer med olika psykiatriska diagnoser.

Trots de här svårigheterna att lagstifta inom området kom under hela 1990-talet och 2000-talets första år påtryckningar från många olika håll, bland annat Socialstyrelsen, om behovet av en lagstiftning för att reglera användandet av tvång inom demensvården. De som efterlyste reglering menade att bristen på lagstöd gjorde vården godtycklig och rättsosäker. Till slut tillsatte regeringen en utredning och 2006 presenterades ett förslag: Regler för skydd och rättssäkerhet inom demensvården (sou 2006:110). I den utredningen förslogs att beslut om tvångsåtgärder (skyddsåtgärder) skulle fattas av socialnämnden i kommunen. Svårare beslut, som flytt till särskilt boende eller låsning av dörr, skulle tas av länsrätten. Många remissinstanser var positiva och menade att en lagreglering är nödvändig både för individen och personalens skull. Samtidigt uttrycktes oro för att beslutsgången skulle bli för tungrodd. Andra påminde om att det är omöjligt att lagstifta för en specifik diagnosgrupp.

Sedan fanns det ett antal remissinstanser som var helt emot en lag som skulle tillåta tvång. De menade att de problem som den tänkta lagen skulle lösa, skapades i väsentlig utsträckning av bristande kunskaper (om bemötande) hos personal, handläggare och politiker samt av otillräckliga resurser. Deras slutsats blev att lösningen inte ligger i juridiska tvångsåtgärder. Så här efteråt ser vi att de fick rätt. Kunskaper i bemötande reducerar eller tar helt bort behovet av tvångsåtgärder. Utredningens förslag utmynnade aldrig i någon lag.

För att återknyta till den aktuella utredningen så fanns det ytterligare ett lagtekniskt problem när tvångslagstiftningen diskuterades. Det var det faktum att socialtjänstlagen till sin grund bygger på frivillighet och på individens samtycke. De tidigare lagförslagen, precis som de aktuella, har gällt tillägg
i socialtjänstlagen. De har aldrig fungerat. Även om utredaren poängterar att tvång inte får användas menar jag att de tillägg han föreslår går helt emot socialtjänstlagens intentioner. Om inte individens samtycke ska gälla betyder det självklart att någon annan behöver ta beslutet. Vem ska få den rättigheten? Missförstå mig rätt. Jag ser också att någon annan ibland behöver ta beslutet och jag kan hålla med utredaren om att beslutet bör grundas i en tanke om vad som är bäst för personen. Men vad vi än säger så går det inte ihop med socialtjänstlagens intentioner.

Jag föreslår en lösning likt våra grannar i Norge. Där läggs beslut om åtgärder, där samtycke inte kan fås, under hälso- och sjukvårdslagen, HSL. HSL är en så kallad skyldighetslag. Det betyder att vårdgivaren har en skyldighet att ge nödvändig hälso- och sjukvård. Det skulle garantera att även beslutsoförmögna kan ges bästa vård och omsorg. Fortfarande är det så att vården ska bedrivas i samråd med patienten och på grundval av vetenskap och beprövad erfarenhet men, med utredarens ord, det ska göras för patientens bästa. Med det här resonemanget bör utredningens förslag om ändringar i patientlagen inte vara några problem.

Nu kan man hävda att den kommunala omsorgen i Sverige (till skillnad från Norge) regleras av socialtjänstlagen. Och det är sant. Det är också därför alla förslag genom åren har handlat om att ändra i den lagen. Men, kanske har vi nått vägs ände när det gäller en sådan lösning?