Lunchpromenaden – mirakelmedicin mot demens, eller?

Drygt 55 miljoner människor världen över har en demenssjukdom och siffran beräknas nära tredubblas fram till 2050, i takt med att vi blir allt fler äldre.¹ Lidandet för den som drabbas och dess anhöriga är stort, och för samhället innebär sjukdomen stora kostnader. Samtidigt som ett effektivt botemedel alltjämt saknas, härleds 40 procent av all demenssjukdom till tolv potentiellt påverkbara riskfaktorer.² Glädjande nog har forskning kunnat visa att en livsstilsintervention som angriper flera av dessa riskfaktorer samtidigt kan minska kognitiv svikt.³ Detta är i linje med komplexiteten kring demenssjukdomar där betydelsen av riskfaktorer kan variera mellan människor och tidpunkter i livet.³

Men mer kunskap behövs, framför allt kring hur interventionen ska anpassas till olika kontexter och populationer, samt utifrån personers olika riskprofiler.³ Utifrån detta är det anmärkningsvärt när det titt som tätt dyker upp artiklar i daglig media som påstår att en enskild, mycket enkel lösning på hur vi förebygger demens redan finnas att tillgå – folk behöver bara röra på sig lite mer.^4,5

Fysisk aktivitet, det vill säga all rörelse som ökar energiförbrukningen, beskrivs oftast som en mirakelmedicin som kan förebygga de flesta sjukdomar. I flera hän­seenden finns det skäl för de stora orden, men tyvärr förekommer ofta en hel del överdrifter som bidrar till en missvisande bild av kunskapsläget. Det är å ena sidan positivt att fysisk aktivitet tar plats på agendan, men det finns å andra sidan skäl att diskutera de starka rubrikerna och de tvärsäkra, övertygande slutsatserna.

Är verkligen en halvtimmespromenad om dagen tillräckligt för att förebygga demens och är det den medicin som världen skriker efter?^4,5 Det korta svaret är ”förmodligen inte”, men låt mig sätta det svaret i en kontext och förklara varför överdrifter är så problematiska.

Mycket av det vi vet baseras på observationsstudier där man undersökt samband. I dessa studier har man alltså tagit en grupp människor och mätt deras fysiska aktivitet vid en tidpunkt, och sedan låtit tid passera innan man följt upp deltagarna, antingen kliniskt eller genom register, för att se vilka som fått en diagnos. Dessa typer av studier visar att jämfört med de minst aktiva personerna har personer som är mer fysiskt aktiva en lägre risk att senare få en demensdiagnos.⁶

Men observationsstudier bevisar inte orsakssamband. Det vill säga, att fysiskt aktiva personer har lägre risk att senare drabbas av demens betyder inte nödvändigtvis att det var den högre aktiviteten som var orsaken till den lägre risken. Trots att resultat från observationsstudier inte utgör tillräckligt stark evidens för att dra slutsatser om effekter används de likväl ofta som slagkraftiga rubriker och vid argumentation för just effekter.^4,5 Men att utifrån dessa studier avgöra vad som är hönan och ägget är klurigt.

Till exempel verkar den fysiska aktiviteten minska i den begynnande fasen av demensutvecklingen, en effekt man kunnat se så långt som nio år innan diagnosen sätts.⁷ Utifrån detta skulle man kunna spekulera i huruvida sambandet mellan låg fysisk aktivitet och ökad risk för demenssjukdom delvis är omvänt.

Med andra ord, att personer med uppmätt låga nivåer av fysisk aktivitet som en kort tid därefter fick en demensdiagnos redan befann sig i en begynnande fas av sjukdomen vid tidpunkten för aktivitets­mätningen, vilket orsakade den låga aktivi­teten. Detta visades bland annat i en sammanställning av studier som innehöll data från fler än 400 000 personer,⁸ och kort därefter även i en annan studie på 1,1 miljoner personer.⁹

För att dra slutsatser kring effekter är randomiserade kontrollerade studier att föredra. Där lottar man slumpmässigt personer till en interventionsgrupp, som får en intervention (i detta fall fysisk aktivitet) under en period, eller en kontrollgrupp som inte får interventionen.

När Världshälsoorganisationen WHO gick igenom evidensen i samband med att man 2019 tog fram sina senaste rekommendationer kring prevention av kognitiv svikt och demens, bedömde man att fysisk aktivitet som enskild intervention har en liten positiv effekt på kognition baserat på evidens av låg till måttlig kvalitet.

Man tog också upp att det saknas en hel del evidens. Till exempel behövs mer kunskap kring huruvida effekten av fysisk aktivitet varierar beroende på tid i livet, och vad effekten mot demenssjukdom faktiskt är.⁶ Vägen framåt, enligt WHO, är framför allt multimodala livsstilsinterventioner, det vill säga sådana där man angriper flera olika riskfaktorer samtidigt.

FINGER var den första randomiserade kontrollerade studien i världen att visa att en multimodal livsstilsintervention kunde minska kognitiv svikt jämfört med generella hälsoråd hos äldre personer med ökad risk för demenssjukdom.¹⁰ Interventionen pågick i två år och bestod av såväl kostrådgivning, strukturerad fysisk träning, kognitiv träning, sociala aktiviteter, samt monitorering och hantering av vaskulära och metabola riskfaktorer.

För första gången kunde man visa att det går att påverka flera aspekter av kognitiv funktion med hjälp av livsstilsförändring,¹⁰ även bland personer med hög genetisk risk för demenssjukdom.¹¹ Forskarna planerar fortsatta uppföljningar av deltagarna för att undersöka vad effekten blir mot faktisk demenssjukdom, samt vilken betydelse varje enskild komponent i interventionen har.¹⁰

Baserat på den samlade evidensen, vad är egentligen rimligt att dra för slutsatser kring just fysisk aktivitet? Är det den medicin mot demens som vi letat efter och är dagliga halvtimmespromenader tillräckligt? Rimligtvis är det att dra det för långt. Av de 40 procent fall av demenssjukdom som tillskrivs tolv potentiellt påverkbara riskfaktorer utgör fysisk inaktivitet 1,6 procent.² Det vore svårt att förstå varför ledande forskare på livsstil och demens lägger ner massvis med tid och resurser på ambitiösa och högkvalitativa studier ifall lösningen (läs: fysisk aktivitet) redan finns mitt framför näsan på oss.

Sedan FINGER-studien publicerades har exempelvis mer än 40 länder antagit modellen och håller på att utvärdera den i olika populationer och kontexter. Det finns enligt de ledande experterna ett stort behov av att öka förståelsen och kunskapen om hur vi genom livsstilsinterventioner kan förebygga demens på bästa sätt, och hur vi kan implementera detta på bred front. Och eftersom ett helhetsgrepp med inriktning på flertalet påverkbara riskfaktorer verkar vara det som krävs för att uppnå bäst effekt,³ är det bekymmersamt när det blir ett alltför överdrivet fokus på enbart fysisk aktivitet. Budskapet om att en liten dos fysisk aktivitet är tillräckligt riskerar nämligen att vilseleda människor om vad som egentligen krävs.

Varken individer eller samhället i stort tjänar på att vilseledas i tron om att små mängder promenader ger en kraftigt minskad risk för demens. Dels eftersom det ökar risken för skuldbeläggande av individer som kanske inte tar de där promenaderna och som sedan drabbas av en demenssjukdom, och dels för att samhället riskerar att vaggas in i en falsk trygghet att vi gör tillräckligt ifall vi bara får folk att röra på sig lite mer.

På liknande sätt är det inte heller oproblematiskt med oproportionerligt starka och förenklade budskap vad gäller fysisk aktivitet som lösning på demenssjukdom, ifall det i själva verket skulle kunna vara så att den verkliga effekten är mindre än vi anar, och ifall den varierar beroende på när i livet och i förhållande till sjukdomsförlopp man börjar med den. Detta skulle i teorin kunna innebära att vi riskerar att avsätta mindre tid, energi och resurser till de strategier som baserat på den evidens som finns just nu verkar ha störst potential att ge bäst effekt, nämligen de multimodala interventionerna.

Tillsammans med flera andra potentiellt påverkbara riskfaktorer är fysisk aktivitet en av pusselbitarna när det kommer till hur vi genom främjande av hälsosamma levnadsvanor och livsstilsförändring skulle kunna bidra till att förebygga demenssjukdom. För att det genom förändrade levnadsvanor faktiskt går att minska kognitiv svikt även högt upp i åldrarna, det vet vi i dag utifrån finger-studien. Detta är såklart mycket glädjande och ingjuter hopp inför framtiden när det handlar om att förebygga demenssjukdom.

Men att fysisk aktivitet i sig själv vore hela lösningen stämmer inte, och hur mycket just det bidrar med vet vi i dagsläget inte. Därför är nyansering, ärlighet och transparens viktigt, inte minst gällande budskap som riktar sig till individen och som fokuserar på just effekter. Detta då mycket av evidensen baseras på observationsstudier samtidigt som interventionsstudier antyder att det är multimodala interventioner, som angriper flera riskfaktorer samtidigt, som har pekats ut som vägen framåt för effektiv demensprevention.

Motsatsen, det vill säga överdrifter och avsaknad av nyansering, riskerar att medföra skuldbeläggning av människor samtidigt som vikten av forskningen undermineras, vilket i sin tur kan påverka implementeringen av effektiva insatser.