Avgifter inom äldreomsorgen: en historia om konflikter

Det finns inga gratisluncher och inte heller någon gratis äldreomsorg. Tyvärr, eller tack och lov?

När den moderna äldreomsorgen började växa fram på 1950-och 1960-talen kom avgifter att diskuteras. För landstingens sjukhem, inklusive långvård, gällde en enhetlig låg sjukhustaxa. Kommunerna hade hand om social hemhjälp och ålderdomshem. För hemhjälp fick kommunerna bestämma avgifterna, som kunde vara noll kronor. För ålderdomshem var läget oklart. Dåvarande Kommunförbundet önskade en legalisering av ett system med helinackorderingsavgifter differentierade efter inkomst. Så blev fallet och efter ett riksdagsbeslut 1971, proposition 1971:121, fick kommunerna rätt att ta ut differentierade avgifter. Pensionärerna skulle dock garanteras att behålla 30 procent av sin folkpension och 20 procent av inkomster härutöver.

Att det blev differentierade avgifter för plats på ålderdomshem hängde samman med två utvecklingstendenser. Det hade länge diskuterats det rättvisa i att välbeställda skulle betala en låg enhetsavgift på ett ålderdomshem. Omkring år 1970 hade pensionerna höjts och fler ansågs därför ha råd att i ökad utsträckning betala för sig. Ett annat skäl var kommunalekonomiskt. Driftskostnaden för ålderdomshem hade stigit bland annat på grund av höjd boendestandard och kommunerna ville därför få in mer i intäkt.

Men nu ville landstingen också kunna ta ut differentierade av­gifter för sina sjukhem. Pensionärs­organisationen pro vände sig med frenesi mot differentierade avgifter för sjukhem. Ålderdomshem sågs som en boendeform, medan sjukhem sågs som jämförbart med akutsjukvård. Frågan avgjordes av Regerings­rätten. Differentierade avgifter för plats på sjukhem ansågs inte överensstämma med då gällande rätt.

Diskussionen i avgiftsfrågan illustrerar ett problem, som blivit alltmer tydligt. Det fanns vissa likheter mellan nya, mer ”hemlika” sjukhem och ålderdomshem. För en person, som befann sig i gränszonen mellan dessa båda alternativ, gavs incitament att välja sjukhemmet. En plats på ett sjukhem var emellertid betydligt dyrare än en plats på ett ålderdomshem, på grund av högre personaltäthet och genom att patienten hade fri läkarvård och fria läkemedel.

I början av 1980-talet aktualiserade dåvarande Landstingsförbundet än en gång frågan om differentierade avgifter för sjukhem. Avgiftssystemet skulle i stort sett vara detsamma som för ålderdomshem. Differentierade avgifter skulle tillföra sjukvården angelägna merintäkter.

Efter endast en svag debatt beslutade riksdagen att införa differentierade avgifter inom sjukhem/långvård genom att anta proposition 1981/82:22. Än en gång blev det starka protester från pensionärsorganisationerna och en häftig debatt, där landstingen kämpade hårt. Enligt pensionärerna skulle differentierade avgifter äventyra ekonomin för patientens anhöriga och göra det svårt för patienten att behålla sin bostad. Differentierade avgifter ansågs dessutom strida mot grundläggande principer inom svensk sjukvård. Sjukvårdsministern och socialutskottet uppvaktades bland annat. Även denna gång vann pensionärs­organisationerna till slut.

Avgifter har en viktig funktion som informationsbärare. Denna funktion illustreras främst med de olikheter som fanns mellan de olika grenarna inom äldreomsorgen. För hemhjälp fanns inga statligt reglerade avgifter, men staten subventionerade hemhjälpen sedan 1965. Dessutom kunde man få bostadsbidrag till hyran. För en plats på ålderdomshem betalades en helinackorderingsavgift om 70 procent av folkpensionen och 80 procent av inkomster härutöver. På ett sjukhem var avgiften betydligt lägre. Enligt detta märkliga avgiftssystem signalerades att en plats på ett ålderdomshem var dyrare än en plats på ett sjukhem, men också dyrare än mycket tung omsorg i eget hem – vilket kunde vara dyrare än för en plats på ett ålderdomshem. Avgiftssystemet styrde kommuners och brukares beteenden och den totala äldreomsorgen blev onödigt dyr.

Efter riksdagens beslut om Ädelreformen tillsattes en utredning år 1991. Det skulle skapas ett enhetligt avgiftssystem inom äldreomsorgen sedan kommunerna tagit över landstingens sjukhem. Enligt utredningen skulle kommunernas avgifter för service, omvårdnad och vård vara neutrala i förhållande till de boendeformer i vilka tjänsterna gavs (SOU 1992:50). Statens uppgift blev att fastställa ett högkostnadsskydd så att den enskilde garanterades ett skäligt ekonomiskt utrymme för boendekostnader och andra levnadsomkostnader. Samtidigt slopades helinackorderingsprincipen. I det som nu hette särskilda boenden skulle hyra och måltidskostnader betalas av den enskilde.

Den allmänna uppfattningen var att avgiftssystemet skulle vara neutralt. Men det fanns olika uppfattningar om hur högkostnadsskyddet skulle konstrueras. Kommunförbundet hävdade att det inskränkte kommunernas frihet. I den följande proposition 1992/93:129 från den då borgerliga regeringen slopades högkostnadsskyddet. I stället hette det att avgifterna skulle vara ”skäliga” och att den enskilde skulle behålla ”tillräckliga medel” för sina personliga behov. Detta blev riksdagens beslut.

Socialdemokraterna accepterade inte beslutet. Man saknade en analys av hur boende på sjukhem skulle drabbas av de nya avgifterna.

Dessutom skulle det vara tryggare med ett reglerat högkostnadsskydd med tanke på den svåra situation som kommunerna befann sig i under början av 1990-talet. Pensionärsorganisationerna var också missnöjda. De hade inför riksdagens beslut med emfas krävt ett högkostnadsskydd.

Den relativt fria avgiftssättningen kom att leda till stora olikheter kommunerna emellan. Vissa kommuner höjde avgifterna kraftigt. Detta uppmärksammades bland annat av Boende- och avgiftsutredningen. Höga avgifter kunde, enligt utredningen, leda till att äldre avstod från hjälp och till ”avgiftsplanering”, exempelvis att tillgångar skrevs över på barnen så att avgiften blev lägre.

Utredaren föreslog att ett nationellt ”tak” på avgifter skulle införas liksom ett förbehållsbelopp: tillräckliga medel för personliga behov sedan boendekostnader och avgifter för vård och omsorg betalats. Detta var också pensionärsorganisationernas uppfattning. Kommunförbundet, å andra sidan, värnade om det kommunala självstyret.

Det blev en svår fråga för den socialdemokratiska regeringen. Innan en proposition lämnades antydde socialminister Lars Enqvist i en radiointervju att regeringen skulle föreslå en frivillig maxtaxa med ett extra statsbidrag som morot. Pensionärsorganisationerna opponerade kraftfullt mot frivilligheten: endast lagstiftning skulle bita.

I regeringens vårbudget 2001 aviserades ett lagstadgat förbehållsbelopp men ingen maxtaxa. Det var regeringens stödparti Miljöpartiet som sagt nej till maxtaxan. Pensionärsorganisationerna satte därför igång en massmediekampanj mot Miljöpartiet. Effekten blev att Miljöpartiet backade.

Kommunförbundet kämpade emot, men riksdagen beslutade efter proposition 2000/01:149 om en (relativt låg) maxtaxa.

Förbehållsbeloppet blev samtidigt preciserat i Socialtjänstlagen. Endast Centerpartiet tog avstånd mot att lagstiftningsvägen reducera den kommunala självstyrelsen.

Sedan reformen trätt i kraft visade det sig att vissa kommuner kompenserade sig för maxtaxan genom att höja andra avgifter exempelvis för hyra och mat inom särskilda boenden. I något fall hade hyrorna i äldreboenden höjts med 144 procent (PRO Pensionären 2003:2). Max­taxan blev en chock, som det uttrycktes i tidskriften Veteranposten (2003:8).

Men lagstadgad maxtaxa och förbehålls­belopp finns kvar än i dag.

Ref.
REFERENSER

Edebalk, Per Gunnar (2020). Äldreboenden. Från ålderdomshem till särskilda boenden. Socialhögskolan, Lunds universitet.

Feltenius, David (2004). En pluralistisk maktordning? Om pensionärs­organisationernas politiska inflytande. Statsvetenskapliga institutionen , Umeå universitet.

SOU 1992:50. Avgifter och högkostnadsskydd inom äldre- och handikappomsorgen.

SOU 1999:33. Boende- och avgiftsutredningen.

Prop. 1971:121. Kungl. maj:ts proposition med förslag till lag om ändring i lagen (1956:2) om socialhjälp.

Prop. 1981/82:22 om differentierade avgifter för pensionärer vid sjukhusvård.

Prop. 1992/93:129 om avgifter inom äldre- och handikappomsorgen.

Prop. 2000/01:149. Avgifter inom äldre- och handikapp­omsorg.

Relaterade artiklar

Liknande styrkor och svagheter i den nordiska äldreomsorgen

En ökande andel äldre och svårigheter med att rekrytera personal skapar utmaningar i alla de nordiska ländernas äldreomsorg – samtidigt som det finns en hög ambitionsnivå.

Ny rapport om hemtjänstens hälsofrämjande resurser

Nestor FoU-center undersöker i en färsk studie möjligheter och förutsättningar att arbeta hälsofrämjande inom hemtjänsten. Kompetensen hos personalen är en av flera viktiga resurser som lyfts fram.

Rasism vanligt inom svensk äldreomsorg

En svensk-kanadensisk studie visar att det är vanligt att personal inom svensk äldreomsorg utsätts för rasistiska uttryck av de äldre på grund av sin hudfärg, något som ofta bortförklarades med att de äldre bland annat hade kognitiv svikt.

Fler Spotlight-artiklar

Hur kan vi åldras på ett hälsosammare vis?

Att övervaka individers hälsostatus medan de åldras är oerhört viktigt för att kunna ta reda på hur de faktiskt mår och känner här och nu, och för att kunna planera framtida medicinska- och vårdbehov. Målet, både för individer och samhället,…

Robotkatter och vita lögner i demensvården

Inom demensvården blir så kallade sociala robotar allt vanligare som hjälpmedel för att dämpa oro och stimulera till samtal. De är designade att efterlikna katter, hundar och andra djur. Kritiska röster anser att användandet av robotar innebär ett bedrägeri, men…

Den dramatiska Ädelreformen

I spåren av pandemin och Coronakommissionens första betänkande har Ädelreformen åter hamnat i rampljuset. Inte minst problemen med bristfällig medicinsk kompetens har kopplats till frågan om vem som bör ha ansvaret för äldreomsorgen.