Biståndshandläggning vid självförsummelse på grund av demens

Självförsummelse handlar om en situation där en person inte kan ta hand om sig själv, vilket går ut över dennes hälsa och välbefinnande. Samtidigt säger personen antingen aktivt nej, eller åtminstone inte ja till stöd och hjälp från andra. Det är en situation som kan förekomma när en person har demens och som utgör en risk även för anhörigas livskvalitet.
Självförsummelse förklaras av nedsatt beslutsförmåga.

Nedsatt beslutsförmåga förklaras i sin tur av kognitiva funktionsnedsättningar, som gör det svårt för en person att exempelvis förstå information, minnas och se konsekvenser av sitt handlande. Det är en utmaning som biståndshandläggare möter vid demens, men som också är aktuell vid exempelvis intellektuell funktionsnedsättning, autism, psykisk sjukdom och missbruks­problematik.

En kritik mot ovanstående förklaring är att den utgår från ett individperspektiv, där individens nedsatta funktionsförmåga ses som orsak till nedsatt beslutsförmåga och därmed även i förlängningen självförsummelse.

Ett annat sätt att förklara nedsatt beslutsförmåga och självförsummelse på, är att den beror på relationella och omgivande faktorer. Personens beslutsförmåga kan exempelvis försämras om informationen den får är svår att förstå. Informationen kanske inte heller ges på ett sätt som underlättar förståelse. Personen kan motsätta sig hjälp och stöd på grund av att andra inte lyssnar och anpassar sig efter hur personen vill ha det.

Angelika Thelin har i en studie undersökt hur nationell politik rekommenderar biståndshandläggare inom äldreomsorgen att arbeta för att stödja beslutsförmåga och motverka självförsummelse. Frågan var hur biståndshandläggare kan motverka att hamna i underlåtenhet eller ett paternalistiskt förhållningssätt vid självförsummelse.

Underlåtenhet innebär i det här sammanhanget att inget görs, utifrån en alltför snabb hänvisning till den enskildas rätt till självbestämmande, trots att hälsa och välbefinnande riskerar att försämras. Vid ett paternalistiskt förhållningssätt å andra sidan, kränks personens rätt till självbestämmande med hänvisning till att andra vet bäst. Båda dessa ytterligheter utgör kränkningar av mänskliga rättigheter.

Mänskliga rättigheter betonar alla vuxna människors rätt till välbefinnande, integritet och självbestämmande. De lyfter fram samtycke som en central och kontinuerlig fråga inom omsorg och hälso- och sjukvård. Samtycke ställer krav på information och är inte förenligt med otillbörlig påverkan och repressalier. Yrkesverksamma inom omsorg och hälso- och sjukvård behöver därför arbeta för informerat samtycke, som helst ska vara uttryckligt, men om det inte går så i andra hand konkluderat och i sista hand presumerat samtycke.

En analys av policydokument visar att biståndshandläggare uppmanas arbeta utifrån respekt för självbestämmande, men också relationellt utifrån flera olika teman för att nå samtycke och välbefinnande. Två av flera centrala dokument publicerade av nationella aktörer inom den politiska styrningen är regeringens nationella strategi för omsorg om personer med demenssjukdom och en rapport från Socialstyrelsen om Individens behov i centrum, IBIC. Vid en analys av bland annat dessa dokument framträder mer specifikt åtta teman för relationellt arbete som syftar till att stödja beslutsförmåga samt förebygga och motverka självförsummelse vid demens.

1. Uppmärksamma nedsatt beslutsförmåga så tidigt som möjligt.
2. Jobba i multiprofessionella team.
3. Anpassa kommunikation och bemötande.
4. Erbjuda varierande och flexibla insatser.
5. Arbeta för starka sociala nätverk och med anhöriga.
6. Följa utvecklingen.
7. Jobba uppsökande och aktivt vid motstånd.
8. Arbeta systematiskt och reflektera.

Innehållet i dokumenten har analyserats som en berättelse (ett narrativ) som innehåller beskrivningar av problem, mål, lösningar och specificering av vem som förväntas göra vad och när. Utifrån en narrativ utgångspunkt är syftet med policy att samla människor bakom en gemensam förståelse, vilken både instruerar och förmår aktörer att följa en utpekad väg framåt för att komma till rätta med identifierade problem.

I formulering, tolkning och förverkligande av policyn kan vissa förhållanden i människors liv få mer uppmärksamhet medan andra aspekter av verkligheten lämnas i skuggan. Exempelvis kan ett ensidigt fokus på människors eget ansvar för sitt välbefinnande göra att brister i stödet runt dem går under radarn.

Rekommendationerna för relationellt arbete som stödjer beslutsförmåga och förebygger samt motverkar självförsummelse vid demens är inte enbart riktade mot biståndshandläggare, utan till all personal verksam inom äldreomsorgen. Samtidigt har biståndshandläggningen och myndighetsutövningen en central roll för att äldre personer över huvud taget ska få tillträde till äldreomsorgen.

Förhållningssätten som framgår av de identifierade temana relateras i policydokumenten ibland till personcentrerad vård, utan specificering av hur begreppet definieras eller vilken kunskapsbas det baseras i. Den ­personcentrerade vården har i andra sammanhang definierats som att den sätter fokus på helhetsperspektiv, ser till både subjektiva och objektiva perspektiv samt till styrkor och utmaningar när det kommer till hälsa och välbefinnande.

Temana i den nationella policyn kan också förstås utifrån ytterligare dimensioner, om de relateras till biståndshandläggning som socialt arbete och till omsorgsetik. Den enskilda människans hälsa och välbefinnande sätts då in i ett än större socialt sammanhang.

Enligt internationell professionsetik för socialt arbete ska biståndshandläggare respektera människors autonomi, samtidigt som de verkar för enskildas tillgång till resurser som säkerställer deras välbefinnande. Profes­sionsetiken specificerar också att socialarbetare ska verka för att stärka inte bara individer, utan även familjer, sociala nätverk och samhällen. Orsaken är att människor ses som kontinuerligt och ömsesidigt beroende av varandra för att nå och upprätthålla välbefinnande.

Detta breda uppdrag för socialt arbete, även återspeglat i socialtjänstlagen i Sverige, ställer inte sällan social­arbetare inför etiska dilemman – då olika etiska principer och olika människors olika behov samt önskemål krockar med varandra. Omsorgsetik har då lyfts fram som en väg att gå för att söka lösningar.

Omsorgsetik fokuserar på det dagliga intellektuella, känslomässiga och fysiska arbete som yrkesverksamma gör för att ta hand om andra, miljön och sig själva. Inom tidigare forskning om omsorgsetik presenteras rekommendationer för hur yrkesverksamma ska arbeta för att nå god kvalitet i sitt arbete. Sådana rekommendationer ligger väl i linje med de ovan presenterade åtta teman inom för relationellt arbete som syftar till att stödja beslutsförmåga samt att förebygga och motverka självförsummelse vid demens.

Även om biståndshandläggaren anstränger sig för att arbeta utifrån sådana omsorgsetiska rekommendationer kan det uppkomma situationer som ställer frågan om respekt för den enskildes självbestämmande på sin spets. Så länge som det inte finns lagligt stöd för tvångsåtgärder, specificerar mänskliga rättigheter och svensk lagstiftning att alla människor – även personer med demens – har rätt till själv­bestämmande. Biståndshandläggare hamnar därför i situationer då de måste respektera en enskild persons nej till utredning eller insatser, trots att de själva och andra anser att insatser förefaller behövas.

Samtidigt påvisar de åtta temana för relationellt arbete ovan att en sådan situation inte bör betraktas som en slutpunkt, utan en startpunkt för fortsatt relationellt arbete och dialog. Det är politikens och organisationernas ansvar att stödja biståndshandläggarna, så att de ges förutsättningar och kan utföra relationellt arbete baserat i omsorgsetik.