I Danmark är pensionärsrörelsen – de har bara en, Aeldresagen – upprörd över nedskärningarna av hjemmehjelpen. Sedan 2010 har den minskat med åtta miljoner timmar och en rapport visar att många behövande ensamma nu står utan hjälp (Aeldresagen augusti 2019, Hjaelp til svage aeldre, VIVE 2019). Det kan ses som ett memento för Anna Hedborg och andra som på 1990-talet haussade upp Danmark som ett föredöme i offentlig omsorg. Men, hur är det här hemma?
Från nästan ingenting på 1950-talet växte den offentliga hemhjälpen – det fanns tidigare hemhjälp genom bland annat Röda korset – mycket snabbt, tack vare skandaler på ålderdomshemmen och statliga bidrag till hemhjälp. Den kulminerade på 1970-talet, för att sedan minska. År 1975 hade sexton procent av de äldre (65+) hemhjälp, år 1990 hade tretton procent av dem hemtjänst och år 2018 var andelen åtta procent. Samtidigt har dock andra typer av offentlig service expanderat, som inte fanns eller bara existerade som embryon på 1970-talet: dagverksamheter, färdtjänst, fixartjänster, trygghetslarm. Om dessa beaktas sammantagna – många har sådant men inte hemtjänst – har minskningen varit mindre påtaglig, totalt sett.
Mer bekymmersam är minskningen av äldreboenden, från nio procents täckningsgrad på 1970-talet, till dagens knappt fyra procent av de äldre. Man frågar sig om hemtjänstens vårdtagare i dag får så mycket mer hjälp att det kompenserar för det minskade utbudet av äldreboende? Mönstren för valda år visas i tabellen. Beräkningarna är mina egna, på officiella uppgifter, men får ses som närmevärden, då definitioner och insamlingsrutiner förändrats genom åren.
Antalet äldre vårdtagare minskade med drygt femtio tusen eller 27 procent mellan 1990 och 2018, men den totala timvolymen var oförändrad. Den genomsnittliga timinsatsen 1990 var 28 timmar/månad, år 2018 hade den ökat till 36 timmar/månad. Som vanligt när det talas om genomsnitt: Genomsnitt av vadå? Det var proportionsvis fler som fick större insatser år 2018. År 1990 hade 15 procent av vårdtagarna 50 månadstimmar hemtjänst eller mer, mot 27 procent i dag, vilket bidragit till att höja genomsnittet – i antal vårdtagare en ökning från trettio tusen personer till fyrtio tusen. Under den här tidsperioden blev äldreboenden en bristvara och samtidigt ökade antalet äldre i befolkningen med en halv miljon till två miljoner. Vid oförändrade hjälpbehov tyder detta på en omsorgsbrist, även om man får beakta att andelen ensamboende äldre – främsta användare av hemtjänst – tvärt emot vad många tror har minskat.
Gruppen med de minsta insatserna, 1–9 timmar/månad, minskade successivt från 97 000 år 1990 till 47 000 år 2018. Det bekymmersamma med detta är dels att de flesta har ganska små hjälpbehov, men då blir utan, dels att kommunen med sådana ”små” insatser har en fot inne, som kan larma om ökade eller andra behov. Det är modernt med förebyggande insatser och att eliminera dessa små insatser sparar inte mycket pengar, eftersom det rör sig om en så liten del av alla hemtjänsttimmar (åtta respektive fyra procent). Men i en internationell jämförelse ur mottagarnas perspektiv ligger Sverige ändå ganska bra till, när det gäller insatsnivåer, insatser relativt behoven och vad de kostar för brukaren.
Med reservation för jämförbarhet och datakvalitet meddelas tillgängliga data för valda år i tabellen; Socialstyrelsens egna experter är ibland osäkra på jämförbarheten.
Några äldre undersökningar belyser innehållet i hemhjälpen/hemtjänsten. År 1982 hade 63 procent av vårdtagarna i Göteborg högst fyra timmar ”insats av hemsamarit” per vecka, därav 37 procent högst två timmar. De förbrukade totalt 28 procent av alla timmar. 19 procent fick elva timmar/vecka eller mer, förbrukandes hälften (49 procent) av alla hemhjälpstimmar. Nästan alla fick städning och de flesta fick hjälp med ”övrigt hushållsarbete”, 39 procent med matlagning. Drygt var tredje, 36 procent, fick personlig omvårdnad. De ensamboende – 73 procent av vårdtagarna – fick mer hjälp, särskilt männen. Därutöver bedömdes fyra av tio ha hjälp av anhöriga, vanligen med högst tio timmar/vecka (Göteborgs socialförvaltning 1983, egen bearbetning).
Det är välkänt att hjälpen främst går till ensamboende äldre, ofta gamla arbetare. Detta syntes tydligt i Stockholm 1976–1977 där få ur högre socialskikt använde sig av social hemhjälp. Bland ensamstående män fick 26 procent hemhjälp, bland kvinnorna 32 procent (genomsnitt 29 procent) och de fick fler hjälptimmar än gifta vårdtagare, dock fick de flesta få hjälptimmar. Men redan då konsumerade ett mindretal vårdtagare många av timmarna (Stockholms-undersökningen, egen bearbetning; ref. Fried 1979). De dåtida omsorgsmönstren och hemhjälpen i hela Sverige åren 1980–81 har jag tidigare analyserat (Sundström 1984).
Men, hur är det med fördelningen av hemtjänsttimmarna på olika göromål? Det är välkänt att hemtjänsten mest var hjälp med hushållet intill 1990-talet, därefter blev det allt mer personlig omvårdnad. År 1987 intervjuades ett representativt urval av vårdtagare 80+ i Jönköpings hemtjänst, med en noggrann kartläggning av tidsåtgången för olika göromål, hur många som fick för litet/mycket tid etcetera. ”Överlevarna” besöktes igen tre år senare, liksom vårdbiträden och handläggare. Båda åren gick åtta av tio hjälptimmar till städning (35 procent), matlagning, inköp och tvätt; 16 procent av tiden gick till personlig hygien, ganska litet till promenader och övrigt. Någon färsk studie av timbudgetens konkreta fördelning på olika behov känner jag inte till, utöver expertskattningarna hos Muir (2017).
Många kommuner utformar taxorna så att de avskräcker personer som ”bara” behöver hjälp med hushållet, för dem är det billigare att anlita privat hjälp. Om man nu har inkomster som räcker att göra rut-avdrag på. Man kan möjligen förmoda att behovsbedömning för ”andra” insatser (ovan) ger ett titthål in i den sökandes omsorgsvardag, om nu tillfället utnyttjas för detta? Och av vem? Det är ingen nyhet att omsättningen är stor både bland vårdbiträden och handläggare i hemtjänsten, många fick förr och får fortfarande träffa väldigt många olika.
Den outtröttliga Barbro Westerholm ska utreda kontaktmannaskap, men till och med hon kan få svårt att rå på den bångstyriga omsorgsvardagen. I sammanhanget är det också bekymmersamt med så kallad förenklad biståndsbedömning, vanligen ett fåtal timmar, där brukaren själv (eller anhöriga) kan rekvirera insatsen – vanligen rätt dyr som nämnts – på hemsidan hos de kommuner som har detta, då får hemtjänsten knappast någon insyn i omsorgsbehoven. Detta förvärras nog av marknadiseringen av omsorgen, på sina håll har man väldigt många olika leverantörer av hemtjänst (och äldreboenden).
Att ersätta detta med uppsökande verksamhet som görs på sina håll, verkar vara en onödig omväg, i synnerhet som man sällan hittar eftersatta hjälpbehov. En förklaring kan vara att som nämnts andelen ensamboende äldre minskar, då allt fler har en partner. På 1980-talet bodde 40 procent ensamma, mot dagens 34 procent. Därtill är det allt fler äldre som har barn, varav de flesta har minst ett som bor i närheten. Undersökningar visar att anhörigomsorgen ökar, vilket nog beror både på krympande offentliga insatser och på att fler har nära familjemedlemmar än tidigare. Detta är tursamt för de kommuner – de flesta – som minskat på hemtjänsten och äldreboenden.
Beträffande hemtjänsten bör man inte bara använda genomsnittliga insatser eller insatser till en grupp vid ett visst tillfälle, som i statistiken. Vi behöver också veta hur stora insatserna var till slut, innan vårdtagarna dog eller flyttade till ett äldreboende. Insatserna kan teoretiskt sett ha varit mycket omfattande en kort tid, utan att det syns så mycket i genomsnittet.
Några studier har följt individer över tid, där kan man se om så möjligen varit fallet. Två något olika studier i Jönköping av gruppen 80+ visade dock att de sällan fick några större insatser på slutet och samma mönster sågs i Motala, där man under nio år följde alla som hade hemtjänst tills de avled eller flyttade till äldreboende. Statistiken tycks således ge en godtagbar bild av de insatser som bjuds, på kortare och längre sikt.
Man kan sammanfatta mönstren som en förskjutning i balansen mellan det offentliga och det privata, där den senare sfären – huvudsakligen familjen – i dag står för en större del av omsorgen än tidigare. Om detta är en god eller dålig sak råder det delade meningar om. Samtidigt är ett speciellt drag i den svenska omsorgsvardagen en hög grad av överlappning mellan dessa: Den som har offentlig omsorg har oftast också hjälp från anhöriga som vanligen började långt före de offentliga insatserna. Undantaget är de äldre män och kvinnor – lika många av vardera – som vårdar partnern, volymmässigt en stor och växande grupp. Dessa anlitar ofta ingen eller bara litet offentlig hjälp.
Nedskärningar av de små och möjligen förebyggande insatserna inger oro, utan att spara mycket förlorar man legitimitet bland vårdtagare och anhöriga. Förebyggande insatser förespråkades redan i mitten av 1800-talet, utan att förverkligas. Den ganska lilla ökningen av stora insatser, 50 månadstimmar hemtjänst eller mer, torde inte motsvara de behov som befolkningsökning och minskat utbud av äldreboende medfört.
