Äldreomsorgen under pandemin

Vi måste skydda våra äldre – det blev närmast ett mantra i mars 2020. Om man nu bortser från det märkliga ordet våra, vem kunde vara emot? Det stod redan då klart att detta nya virus drabbade de äldsta värst. Men hur gick det?

Enligt Coronakommissionens mening står det klart att ambitionen i den svenska övergripande strategin att särskilt skydda de äldre var och är riktig. Även om Sverige i jämförelse med andra länder inte är ensamt om ett stort antal dödsfall inom äldreomsorgen, står det likafullt klart att denna del av strategin hittills har misslyckats.

Det var många som studsade till när Coronakommissionens ordförande Mats Melin sa detta när delbetänkandet om äldreomsorgen under pandemin överlämnades till socialministern. En hård dom. Misslyckande, hur kunde det gå så, och vem var ansvarig?

Då, kring månadsskiftet november/december 2020, hade fler än 7 000 personer avlidit med covid-19. Av dem bodde ungefär hälften i ett särskilt boende, knappt 30 procent hade haft hemtjänst. Var det äldreomsorgen som misslyckats?

På den punkten är kommissionens åtta ledamöter lika ense. Personalen gjorde ett berömvärt arbete, men äldreomsorgen stod illa rustad när pandemin bröt ut. Det stod snabbt klart att just in time inte är riggat för kriser, i vart fall inte av den här arten.

Personalen fick vara uppfinningsrik och ofta tillverka egen skydds­utrustning. Det fanns när pandemin bröt ut ingen kapacitet i någon region att testa vare sig boende eller personal. Få om någon kommun hade en plan för hur en sådan här kris ska hanteras. Folkhälsomyndigheten fick erkänna att de inte förstått vilka förutsättningar äldreomsorgen har. Socialstyrelsen var sen med att komma med råd och stöd hur man kan arbeta.

Kohortvård var ett av budskapen. Inte så enkelt när två undersköterskor ska ta hand om nio äldre personer på en boendeenhet. Då ska den ena bara ge omsorg och omvårdnad till den som är konstaterat smittad, den andra ta hand om de andra åtta – det går inte ihop. Få boenden kunde erbjuda någon avskild del i huset för den som smittats. Att isolera på rummet kan vara ogörligt. Ändå lyckades många med kohortvården.

Att personalen är dålig på den basala hygienen blev en av förklaringarna när smittan snabbt spreds på allt fler boenden och i hemtjänsten. Det var ett påstående som avslöjade okunskapen om hur personalsituationen är i äldreomsorgen. En majoritet av omsorgspersonalen är undersköterskor. De har utbildning, de kan sitt arbete. Men en stor minoritet, närmare bestämt 40 procent, har inte den utbildningen. Tre av tio är timanställda, flertalet av dem saknar utbildning och många har inte råd att stanna hemma om man känner sig lite snuvig. Även bland de som har utbildning är det inte givet att arbetsgivarna sett till att de har fått kompletterande utbildning i svenska språket, så att de till exempel snabbt ska kunna ta till sig ny information och rutiner vid en pandemi.

Tiden är alltid en bristvara, och att iaktta alla hygienrutiner tar tid, det är lätt att gena för att hinna. I en slimmad äldreomsorg finns inte den tid som krävs för att leva upp till de krav som ställs på goda hygienrutiner.

En äldre person med omfattande omsorg möter många olika personer, särskilt om man har hemtjänst, snittet är 16 olika personal under en tvåveckorsperiod, med en variation från sju till 24 i landets olika kommuner. En anställd i särskilt boende träffar under en dag i snitt tio, i hemtjänsten tolv omsorgsmottagare. Om någon är smittad men ännu inte känt några symtom kan denne hinna smitta många.

Under våren uppstod en debatt kring om äldre personer som drabbats av covid-19 fick den vård de behövde. Till en del bottnade kritiken i en övertro på att om man kommer till sjukhus så får man en bättre vård. I livets slut är det vanligen tvärtom, den bästa omvårdnaden får man om man bor kvar i det särskilda boendet. Men det förutsätter förstås att personalen har den tid som krävs och att det finns tillräckligt med sjukvårdskompetens. Läkaren ingår inte i arbetslaget, och sjuksköterskorna arbetar främst dagtid vardagar. Vården, inte minst den palliativa, måste kunna utföras dygnet runt.

Besöksförbudet var säkert rätt i den första fasen, men borde ha omprövats mycket tidigare. Socialstyrelsen hade kunnat vara tydligare med att förbudet inte gällde när en närstående var i livets slut. För alltför många äldre personer har pandemin varit ett år av ensamhet. Många anhöriga har inte fått ta farväl på ett värdigt sätt.

Dagverksamheter stängde för att förhindra smittspridning. Färre ansökte om särskilt boende och hemtjänst, en del avsade sig sin hemtjänst. Men hjälpbehoven kvarstod ju, det var anhöriga som fick rycka in i stället. I det läget satsade vissa kommuner mer på sitt anhörigstöd, andra drog ner på det och lät personal på dagverksamheter och förebyggande verksamhet arbeta i hemtjänsten i stället.

När den andra vågen av smittspridning kom under hösten var äldreomsorgen mer förberedd. Det fanns skyddsutrustning. Det fanns möjlighet att testa vid symptom. De flesta hade fått utbildning om basala hygienrutiner, och andra rutiner var också på plats. Ändå var andelen med äldreomsorg av de som avled nästan lika hög som på våren. Enligt kommissionen var den enskilt viktigaste faktorn bakom den stora smittspridningen och det höga antalet döda i äldreomsorgen högst sannolikt den allmänna smittspridningen i samhället.

Coronakommissionen arbetar nu för att de brister av betydelse för smittspridningen som man pekade på i det första delbetänkandet får ytterligare belysning, inte minst i ljuset av hur äldreomsorgen drabbades även under den andra vågen. Bland annat har kommissionen initierat ett par forskningsprojekt som förhoppningsvis ska kunna kasta ytterligare ljus över hur smittan drabbat olika typer av boenden och över olika faktorers inbördes vikt och betydelse. Det är svårt att säga hur långt den belysningen kan ske genom kommissionens försorg – slutrapport ska lämnas i februari 2022. Flera av forskarna har dock en längre tidplan.

Även om vi sällan kan dra säkra slutsatser om orsakssambanden går det inte att bortse från att det inte är hållbart med en underfinansierad och underbemannad äldreomsorg där personalen inte får den utbildning och de förutsättningar som krävs för att ge en god och trygg vård och omsorg. Det visade sig med särskild tydlighet under coronapandemin, och kanske det är därför som beskrivningarna av äldreomsorgens vardag nu tog skruv. För bristerna var ju väl kända, beskrivna i många av Socialstyrelsens lägesrapporter, IVO:s årsrapporter, statliga utredningar, forskningsrapporter, etcetera.

Vårt samhälle är uppbyggt på en rad självständiga myndigheter, var och en med ansvar inom sitt område. Det ansvar som regionerna, kommunerna och andra myndigheter har kvarstår vid en kris. När det gäller äldreomsorgen är det inte svårt att räkna ihop cirka 320 olika aktörer, var och en med sitt mandat och ansvarsområde. Till det kommer ett stort antal vårdgivare inom ramen för kundval och vårdval.
Därför riktade Coronakommissionen sig också brett i förslagen i sitt delbetänkande. De viktigaste punkterna kan summeras:

• Regering och riksdag bör se över vad som är tillräcklig bemanning i särskilt boende.
• Arbetsgivarna behöver se över enhetschefens förutsättningar, inte minst vad gäller antal medarbetare.
• Arbetsgivarna måste förbättra anställningsvillkoren för omsorgspersonalen och kraftigt minska andelen timanställda.
• Kommunerna behöver genomföra språk­utbildningsinsatser
• Den medicinska kompetensen behöver höjas för alla yrkeskategorier.
• Sjuksköterskekompetens bör som huvudregel finnas på varje särskilt boende, dygnet runt under veckans alla dagar.
• Kommunerna bör ges möjlighet anställa läkare för hemsjukvården och särskilt boende på samma sätt som för skolhälsovården.
• Det ska finnas tillgång till nödvändig medicinsk utrustning på särskilt boende.