Internationellt perspektiv på smittans konsekvenser

Det kan knappast ha undgått någon att covid-19 pandemin har skördat många liv inom äldreomsorgen – både i Sverige och internationellt. I de länder där det finns uppgifter utgör äldre i äldreboenden mellan 35 och 75 procent av alla covidrelaterade dödsfall. Att äldre inom äldreomsorgen, och särskilt i äldreboenden, har varit så utsatta av en smittsam sjukdom är egentligen inte förvånande.

Äldreboenden är ju platser där gamla människor med många sjukdomar lever nära tillsammans och har tät kontakt med varandra liksom med anhöriga, besökare och personal. De bor i byggnader som är utformade för att möjliggöra ett så normalt och gott socialt liv som möjligt. Äldreboenden är inte byggda för att i första hand hindra smitta. De har det vanliga hemmet som förebild, inte sjukhuset. Dessutom får de flesta som bor i äldreboenden omfattande kroppsnära omsorg av ett större antal anställda med varierande kompetens. Många som arbetar inom äldreomsorgen har god utbildning och lång erfarenhet, men en betydande andel saknar utbildning och många har otrygga anställningar. Bemanningen är låg, arbetsvillkoren problematiska, sjuktalen höga och lönen låg.

Under det dryga år som gått sedan pandemin bröt ut har en rad myndigheter och forskare betonat att äldreomsorgen lider av flera strukturella brister och utgör en underfinansierad del av välfärden. Coronakommissionen instämmer: ”Sverige utgör inget undantag från den bild som OECD och WHO ger av äldreomsorgen som en resurs­mässigt efter­satt del av samhället med en under­värderad yrkeskår.”

Just eftersom äldreomsorgens äldre är så sköra och verksamheten lider av välkända strukturella brister är det förvånande att de allra flesta länders pandemibekämpning från början inte alls hade fokus på äldreomsorgen. Initialt låg i stället hela uppmärksamheten på sjukvården, och särskilt på intensivvården. Det finns några få undantag från detta mönster och dit hör våra grannländer. De var betydligt tydligare och tidigare än Sverige och de allra flesta andra länder med att uppmärksamma äldreboenden som en riskmiljö och att vidta åtgärder för att minska smittspridning inom äldreomsorgen.

Bland annat hindrade man i pandemins början äldreomsorgspersonal som varit i högrisk­områden att gå till arbetet. Därmed lyckades man troligen begränsa att smitta kom in i äldreboendena på ett tidigt stadium, vid en tid när kunskapen om sjukdomen var mycket begränsad, skyddsutrustning och testning nästan obefintlig och många i personalen mycket rädda. Kanske kunde man därmed också hindra att smitta spreds ut från äldreboendena och vidare till det omgivande samhället.

Vi var nog flera som trodde att äldreomsorgens äldre skulle vara bättre skyddade under pandemins senare vågor, när kunskapen och testkapaciteten hade ökat och det inte längre rådde samma brist på skyddsutrustning. Så blev det dock inte, vare sig internationellt eller i Sverige (figur 1).

Att äldreomsorgen drabbades lika hårt senare under pandemin som i början beror troligen på två förhållanden: Dels att de strukturella bristerna inte hade åtgärdats, dels att äldre­omsorgen är en så integrerad del av samhället att när smittspridningen utanför äldreomsorgen ökar så är det mycket svårt att hålla ute smittan. Mönstret är likartat i våra grannländer – både i Danmark och Norge var det fler äldre i äldreboenden som dog under den andra än den första vågen då smittspridningen ökade i de länderna. Det finns ett tydligt samband mellan coviddödlighet i och utanför äldreomsorgen i olika länder (figur 2).

Det finns ett liknande mönster också när det gäller Sveriges regioner (figur 3). Men som också framgår av figuren finns det samtidigt viktiga skillnader i äldreboendedödlighet mellan regioner med liknande covid-19-relaterad dödlighet i samhället.

Från internationell forskning vet vi att förutom nivån på smittspridningen i det omgivande samhället har äldreboendets storlek, sjukskötersketäthet och andel timavlönade ett tydligt samband med dödstal inom äldreboenden. Äldreboenden som drivs av företag är också mer drabbade än offentliga och icke-vinstsyftande äldreboenden.

De här studierna är i huvudsak från Kanada och USA så vi vet inte i vad mån de också gäller Sverige. Förhoppningsvis kommer Coronakommissionens fortsatta arbete att kunna ge mer kunskap, men här är ett påtagligt problem att vi saknar information om hur många äldreboenden som har drabbats av smitta och hur många äldre som har smittats och avlidit i olika äldreboenden. Därför vet vi inte varför vissa äldreboenden har varit mer framgångsrika än andra att hindra smittspridning.

Däremot vet vi från internationella studier att det är ett litet antal äldreboenden som står för en stor andel av dödsfallen. I Australien står till exempel en procent av äldreboendena för 58 procent av coviddödsfallen i äldreboenden, och i Norge står en procent av sjukhemmen för 40 procent av alla dödsfallen. Troligtvis är bilden likartad i Sverige.

En viktig kunskapslucka i det här sammanhanget är också att vi inte vet hur vardagen såg ut för de äldre och deras anhöriga, samt inte minst för personalen under utbrottet i de mest drabbade äldreboendena.

Och inte vet vi i vad mån äldreomsorgens personal har fått del av krisstöd.

Förhoppningsvis leder erfarenheterna från pandemin till att äldreomsorgen får bättre resursmässiga och organisatoriska villkor. För att fler ska vilja och orka arbeta i äldreomsorgen behövs mer resurser, bättre arbetsscheman och organisationsförändringar som minskar arbetsbelastningen, ökar personalens inflytande i vardagen och skapar utrymme för stöd från kollegor, arbetsledning och sjukvårdskunnig personal. Det handlar inte om detaljer – själva omsorgsarbetet måste uppvärderas.

Samtidigt är det viktigt att komma ihåg att i ett historiskt och bredare internationellt perspektiv är dagens svenska äldreboenden definitivt värda att försvara. Här finns utrymme för trygghet, en individuellt anpassad omsorg, och för både sociala relationer och privatliv.

Det är också viktigt att komma ihåg att äldreboendet är en plats för både liv och död – en del äldre dör kort efter inflyttning medan andra, framför allt demenssjuka, ofta lever flera år.

Sociala aktiviteter och kontakt med andra människor är viktiga aspekter av livet i ett äldre­boende. Självklart är det viktigt att försöka förhindra smittspridning in till och inom ett äldreboende men det är också viktigt att värna de äldres välbefinnande. Livet måste vara värt att leva – även i ett äldreboende.