Personcentrerad team­samverkan – nyckel till nära vård-omställningen

Fram till år 2050 förväntas att andelen personer 80 år och äldre – så kallade äldre-äldre – öka med drygt 50 procent, vilket ställer höga krav på sjukvården. Att bli äldre-äldre kännetecknas ofta av att bli multi­sjuk, skör och känslig för olika negativa stressmoment.

Skörhet är en hos äldre-äldre vanligt förekommande åldrandeprocess, som påverkar alla organsystem i kroppen och leder till minskad reservkapacitet. Detta medför en ökad risk för nedsatt aktivitetsförmåga och ökad risk för att bli beroende av andras hjälp.

Sköra äldre personer har ett komplext vårdbehov och därmed behov av diverse stöd och insatser, som ofta utförs av många aktörer vid olika organisationer och vårdnivåer. Det medför ett ökat behov av att ha tillgång till en sammanhållen vård och omsorg.

Det är också välkänt att personer med komplext vårdbehov upplever vården som fragmenterad, och att de ofta faller mellan stolarna på grund av bristande samverkan mellan organisationerna eller resursbrister när de gäller att genomföra hälsofrämjande och förebyggande insatser.

Både på global och nationell nivå finns rekommendationer om att ställa om hälso- och sjukvården i riktning mot mer integration och personcentrering – en hälso- och sjukvård designad för människor, där man har en helhetssyn och inte enbart fokuserar på sjukdomen. Därmed utgår insatserna från personens problem och behov, möjligheter och resurser, förväntningar och preferenser.

I linje med detta syftar Sveriges pågående omställning till nära vård till en god, modern, effektiv och jämlik vård utanför sjukhus, nära där människorna bor och lever sina vardagliga liv. En omställning med primärvården såväl den kommunala som den regionala hälso- och sjukvården i fokus, med tillämpning av personcentrerad etik och förhållningssätt som en essentiell grundpelare.

Svaret på hur personcentrering tolkas och tillämpas i olika hälso- och sjukvårdsverksamheter är komplext. Ibland kan personcentrerad vård misstolkas som en standardiserad vårdmodell, som borde tillämpas på samma sätt överallt. Det saknas också samstämighet om den personcentrerade vårdens essentiella komponenter. Mot denna bakgrund har jag tillsammans med några forskarkollegor genomfört en systematisk litteraturöversikt för att undersöka om innehållet och de essentiella komponenterna i implementerad personcentrerad vård för äldre personer (65+) i en kontext utanför sjukhus (se faktaruta).

Den teoretiska referensramen för analys av artiklarna var personbegrepp och personcentrering enligt Ricoeur (se referenser), där han beskriver en person bortom ensidigheter, som en komplex, odelbar och sammanflätad enhet av vem man är och vad man är, det vill säga en förenad subjektiv och objektiv person.

För att förstå en människa behöver man följaktligen ha en dialektisk förståelse och kunskap från olika vetenskapsvärldar: både ett humanvetenskapligt perspektiv – som med en inifrånsyn vill förstå vem människan är, både den subjektiva människan, den upplevda kroppen och även den kontext i vilken människan lever, och ett naturvetenskapligt perspektiv – som vill beskriva och förklara vad den materiella eller kroppsliga människan är, med en utifrån- och objektiv syn på människan.

Ricoeur reder ut och fördjupar vår förståelse om en person i relation till sig själv, till en annan person och i relation till omvärlden via strukturer såsom språk, berättelse, handling, etik och minne. Ricoeurs personbegrepp är integrerad i hans etik, som tillämpas genom många kritiska dialektiska konflikter mellan olika kunskapsvärldar och tolkningar och som till slut leder till en ”praktisk visdom”, som överordnar rådande moral och normer. Tillämpningen av Ricoeurs etik förenar Aristoteles dygdetik – ”strävan efter det goda livet” – med Kants pliktetik, som kräver ett universellt och icke-egoistiskt handlande vilket kan ”upphöjas till allmän lag”.

Ricoeur sammanfattar det i sin Lilla etik: ”…en strävan efter det goda livet med och för andra inom rättvisa institutioner” (”aiming at the good life with and for others, in just institutions”).

Litteraturöversikten visade fyra centrala komponenter i implementering av personcentrerad vård för äldre personer (65+) i en kontext utanför sjukhus:

1. Att känna och bekräfta patienten som en helhet och en person
2. Att samskapa en skräddarsydd personlig hälsoplan tillsammans med personen
3. Att arbeta i interprofessionellt team och samverka med och för äldre personer och deras närstående
4. Att skapa förutsättningar för att arbeta i partnerskap

Resultatet visade att medvetenhet om antagandet om människan som odelbar helhet och den etiska grunden för personcentrering är utgångspunkten för att skapa en rättvis vårdrelation och en skräddarsydd genomförbar hälsoplan med och för den äldre personen. Att samverka i interprofessionellt team med fokus på förebyggande och hälsofrämjande åtgärder är en avgörande förutsättning för att tillsammans skapa den optimala vårdpraxisen med och för äldre personen och deras närstående, i deras unika sammanhang.

Att förstärka de äldre personernas möjligheter till egenvård och skapa förutsättningar för en anpassad hälso- och sjukvård i rätt tid och på rätt plats är grunden för partnerskap och samskapande, vilka även är centrala i tillämpningen av personcentrering i nära vård.

Personcentrering är en etik som operationaliseras genom att lyhört lyssna på patientens berättelser, tillsammans komma överens om en personlig hälsoplan och säkra partnerskapet genom att dokumentera denna i patientjournalen, där den ska vara tillgänglig för båda parter. Med utgångspunkt i Ricouers etik och Ekmans beskrivning av komponenter för operationalisering av etiken, samt resultat från vår systematiska litteraturöversikt, kan personcentrering inom hälso- och sjukvård ses som en vårdpraktik med strävan att möjliggöra jämbördigt möte mellan patientens kunskap och upplevelse av sin sjukdom och vårdpersonalens kunskap och expertis.

Personcentrering bygger på antagandet om människan som en helhet: kapabel, fri, ansvarsfull, berättande, handlande, sårbar och lidande på en och samma gång. En människa som känner igen sig, bli bekräftad och bekräftar andra och därmed sin identitet skapas i relation med andra och med omvärlden.

Att vara sjuk ska inte leda till reducering av människan till sin sjukdom, trots att sjukdom och lidande kan upplevas som inskränkande på ens identitet. Inom hälso- och sjukvården behöver vi ha koll på vad-frågor: en objektiv syn på sjukdomens vitala parametrar och tecken, men vi ska inte glömma vem-frågorna om människan bakom sjukdomen: vem personen är, hur sjukdomen upplevs och påverkar personens funktion och vardag.

Personcentrering handlar om att skapa möjligheten för partnerskap och respektfullt möte mellan inifrån- och utifrånperspektiv, mellan patienten som en kapabel, lidande person som är expert på sin sjukdom och den vårdpersonal som både är en sårbar och kapabel person och samtidigt, med sin expertis och kunskap, en professionsutövare. Rättvisa institutioner är en del av Ricouers etik och kan tolkas som rättigheter, mål och medel. Att skapa de rättvisa institutioner är en viktig förutsättning för tillämpningen av en personcentrerad etik i alla sammanhang, såväl inom hälso- och sjukvården som i samhället i stort.

Samskapande av rättvisa institutioner för och med äldre personer i den kontext de lever i handlar bland annat om att skapa förutsättningar för planering av hälsofrämjande och förebyggande insatser, att skapa kontinuitet i insatserna, och att skapa närhet och tillgänglighet för att kunna komma i kontakt med de aktörer som är kopplade till personen som en jämlik teammedlem.

Det är självklart att det ska finnas hälso- och sjukvårdsinsatser som inriktas på patienternas behov och behandling, men det är även välkänt att det framför allt för långvarigt sjuka och äldre personer brister i planeringen av förebyggande och hälsofrämjande insatser. Att enbart arbeta med behovsinriktade insatser kan dämpa patienternas funktion och därmed vara otillräckligt för att främja deras förmågor. Människors förmågor främjas endast i rättvisa institutioner – under rättvisa förhållanden där var och en ses som helhet och ändamål och därigenom ges handlingsutrymme och frihet att vara autonoma och ansvarstagande personer.

Således betyder förmåga möjligheter att välja och är inbyggt i begreppen frihet och ansvarstagande. Att främja och förstärka människors förmåga handlar om att främja deras frihet och möjligheter på både sociala, ekonomiska och politiska områden. Detta är en viktig aspekt i planeringen av personcentrerade hälsofrämjande och förebyggande insatser för äldre personer, som på grund av bland annat åldrande och sjukdomar redan har påverkade förmågor och möjligheter. Följaktligen påverkar tillgänglighet och närhet till hälso- och sjukvårdsinsatser personens möjlighet till delaktighet och handlingsutrymme som en jämlik partner.

Det trefaldiga patient­underläget – av Kristensson Uggla benämnt institutionellt, existentiellt och kognitivt underläge – är en annan utmaning för att kunna skapa jämlik och personcentrerad nära vård. Det är därför angeläget att som vårdpersonal vara medveten om detta patientens trefaldiga underläge och försöka nivellera maktarenorna, genom att lyssna in och som en giltig kunskapskälla ta vara på patientens berättelser om sin sjukdom och dess påverkan i vardagen, samt att försäkra oss om att patienten är välinformerad genom transparenta och pedagogiska kommunikationsvägar och tillgängliggjord information. Genom att ta patienten på allvar och ha en genuin nyfikenhet och engagemang för att både ta reda på och ta vara på personens resurser kan vi skapa såväl en professionell vänskapsrelation som ett respektfull bemötande.

Icke-rättvisa institutioner gynnar varken patienter eller vårdpersonal. Vi känner till en del förekommande stressfenomen: vårdpersonal känner sig otillräckliga, tid och resurser räcker inte till alla, patienterna känner sig ignorerade eller upplever sig som en börda. Detta kan förstås utifrån Nussbaum som menar att icke-rättvisa institutioner alltid leder till moralisk stress.

Behovet att ställa om hälso- och sjukvården till mer personcentrerad nära vård är stort och alla har insett att detta är en samverkansfråga. Vi behöver arbeta mer i partnerskap och i team med och för patienterna, med välgenomtänkta förebyggande och hälsofrämjande mål för att öka var och ens handlingsutrymme i ett team och inte minst främja patienternas möjligheter till egenvård.

Personer med långvarig sjukdom, inklusive sköra äldre personer som har ett komplext vårdbehov, är ofta i kontakt med många professioner, som dessutom är knutna till olika organisationer och vårdnivåer. Samverkan och en fungerande kommunikation mellan dessa professioner är essentiellt för att kunna skapa en sammanhållen vårdprocess, där ingen behöver falla mellan stolarna. Tillämpning av Ricoeurs etik i team är nödvändigt för att skapa en sammanhållen vårdprocess med och för varje äldre person. Personcentrering är en handlingsetik, som var och en i teamet ska leva upp till.

Sköra äldre personer står inför en ständig utmaning i att trots multisjuklighet, funktionshinder och beroende skapa harmoni och balans i sin vardag. Deras förmågor och kapabilitet definieras och omdefinieras dag för dag i olika sammanhang, utifrån såväl kroppsliga och icke kroppsliga resurser som problem och hinder i relation till omgivningen. Tillämpning av personcentrering i team är en nyckel i omställningen till nära vård, en teamsamverkan med och för sköra äldre personer som lever med dessa dagliga avvägningar och ständiga utmaningar och anpassningar för att bibehålla kontroll över vardagen och klara sig själva.

Arbetet i team ska stödja den äldre personen i omdefinieringen av sig själv och sina förmågor i förhållande till omgivningens resurser. Strävan efter det goda livet med och för äldre personer förutsätter samskapande och partnerskap i samverkan, där allas expertis och kunskap inklusive den äldre personens berättelse av sin situation är giltiga och tas tillvara. En personcentrerad vård- och hälsoplan ska upprätthållas med och för den äldre personen i teamet.

Den rättvisa institutionen kännetecknas av ett ökat handlingsutrymme för alla i teamet, där teammedlemmarna arbetar i partnerskap, de uppfattas och uppfattar varandra som experter och främjar och förstärker varandras förmågor. Ingen har tolkningsföreträde, utan allas röst och expertis lyssnas in och tas till vara.

Den personcentrerade hälsoplanen är den ”praktiska visdom” som skapas i teamsamverkan och partnerskap under rättvisa förhållande. Ett mål och medel, där tolkningskonflikterna om vad som är god hälso- och sjukvård för den äldre personen och hur det goda livet skapas möts.

Ett personcentrerat förhållningssätt, en professionell vänskapsrelation i team som möjliggör mötet mellan inifrån- och utifrånperspektiv och kunskap, är essentiellt för att kunna ställa om från fragmenterade, reaktiva, behovsstyrda och uppgiftsinriktade insatser till personcentrerade, proaktiva, nära och sammanhållna processer.

Jag vill betona att tillämpningen av personcentrering som handlingsetik i samhället i stort liksom inom hälso- och sjukvården är en fråga om tillämpning av demokrati och rättvisa. Inom hälso- och sjukvården behöver vi ställa om till mer demokratiska förhållningssätt, som tillåter och förstärker en ständig dialektisk interprofessionell teamsamverkan med fokus på preventiva och hälsofrämjande insatser för att samskapa en optimal hälso- och sjukvård och förstärka patienternas möjligheter till egenvård – på rätt plats, i god tid, genom flexibla, tillgängliga och rättvisa sammanhållna vårdprocesser och -relationer.