Pengarna och livet – om ojämlikheter i hälsa över livsloppet

I sitt hyllade sommarprat från 2020 berättar journalisten och författaren Patrik Lundberg om sin arbetarklassuppväxt och om sin mamma, Birgitta Lundberg, som dog vid 67 års ålder. ”Varför ökar den förväntade livslängden för alla grupper i samhället förutom bland lågutbildade kvinnor?”, frågar han.

En ny svensk studie visar att skillnaderna i återstående livslängd vid 65 års ålder skiljer sig betydligt mellan olika inkomstgrupper. De 25 procent som har högst inkomster förväntas leva betydligt längre än de 25 procent som har lägst inkomster – och skillnaderna ökar över tid. År 2006 var skillnaden i återstående livslängd mellan dessa grupper 3,4 år för män och 2,3 år för kvinnor. År 2015 hade gapet ökat till 4,5 år för män och 3,4 år för kvinnor.

Men det är inte bara livslängden som skiljer sig mellan olika socioekonomiska grupper. Även sannolikheten att drabbas av fysiska och psykiatriska sjukdomar och funktionsnedsättningar är betydligt vanligare bland personer med lägre utbildning, inkomst och som har eller har haft arbetarklassyrken.

Orsakskedjorna bakom ojämlikheterna i hälsa bland äldre personer är komplexa och verkar över hela livsloppet. I grund och botten finns det inget mystiskt här, utan ojämlikheterna beror på samma biologiska processer som annan ohälsa. Frågan är i stället varför riskfaktorer och ohälsa fördelas så ojämlikt i befolkningen. I den här artikeln vill vi beskriva en del av de mekanismer som ligger bakom ojämlikheterna i hälsans fördelning med hjälp av tre sociologiska begrepp: social rörlighet, social klass och status (se faktarutor).

Att utbildningsnivåer, inkomster och yrken skiljer sig mellan olika individer kan ha många olika orsaker. Att ha låg utbildning kan, till exempel, vara ett uttryck för ett personligt val, men det kan också bero på bristande hemmiljö under barndomen, hälsoproblem, kognitiva brister eller sociala problem. Åt andra hållet visar forskningen att personer som har en privilegierad social bakgrund samt är friska, intelligenta och har en väl utvecklad förmåga till självkontroll i högre grad skaffar sig en högre utbildning, en hög position i arbetslivet och en hög inkomst. Den här typen av rörelser och stabilitet mellan olika positioner i den sociala strukturen kallas inom samhällsvetenskaperna för social rörlighet.

Den sociala rörligheten innebär att det, på befolkningsnivå, uppstår skillnader i sammansättningen av individuella egenskaper i olika sociala grupper. I genomsnitt kommer exempelvis hälsan att vara något sämre i grupper med lägre utbildning, eftersom alla som inte klarar av en längre utbildning på grund av hälsoproblem hamnar i den gruppen. På samma sätt tenderar andelen som har högutbildade föräldrar att vara överrepresenterade i gruppen som själva är högutbildade, eftersom fler med högutbildade föräldrar går vidare till högre utbildning. Eftersom en uppväxt med högutbildade föräldrar, i sin tur, ökar sannolikheten för ett långt friskt liv kommer detta att leda till att gruppen högutbildade har ett litet hälsoförsprång i det att en så stor del i gruppen också växt upp med högutbildade föräldrar.

På så sätt beror en del av de ojämlikheter i hälsa som vi observerar i befolkningen, vid ett givet ögonblick, på de klassresor och den klasstabilitet som förevarit innan det ögonblicket. Men ojämlikhet i hälsa kan inte enbart förklaras av social rörlighet, utan klass och status spelar också in.

Med social klass avser man i regel de materiella förutsättningar en person eller familj lever under. Inom samhällsvetenskaperna mäts klass oftast med det yrke man har eller har haft, men utbildning och inkomst kan också användas för att försöka ringa in olika klasspositioner. I grupper med lägre utbildning, lägre inkomster eller med arbetarklassyrken är de ekonomiska ramarna typiskt sett snävare än för andra klasser. Det innebär att man har begränsat utrymme att göra hälsosamma val i sin vardag. Det kan handla om att man bor i utsatta bostadsområden där man inte känner sig trygg att röra sig ute, eller att man bor trångt. Det kan också innebära att man avstår från att söka vård eller att hämta ut läkemedel, vilket leder till att hälsoproblem förvärras.

Många arbetarklassyrken innehåller också slitsamma fysiska moment i arbetet, vilket ökar sannolikheten för förslitningsskador. Även monotona uppgifter, tidspress och låg kontroll över arbetssituationen är vanliga inslag och kan medföra en högre risk för exempelvis hjärt-kärlsjukdomar. Olika typer av skador och sjukdomar kan leda till att man känner sig tvungen att gå i pension tidigare, vilket i sin tur leder till lägre inkomster och därmed sämre förutsättningar att ta hand om sin hälsa när man blir äldre.

Om social klass är ett sätt att närma sig de materiella förhållanden som präglar olika sociala grupper i samhället, så är status ett sätt att närma sig hur livsstilar skiljer sig mellan olika grupper. Idén om statusgrupper kommer från sociologin och bygger på observationen att det finns tydliga sociala skillnader i livsstilar. Dessa skillnader följer ofta, men inte alltid, klasslinjerna.

På gruppnivå är det tydligt att grupper med högre utbildning och med tjänstemannayrken tenderar att ha mer hälsosamma levnadsvanor. De röker mindre och tränar mer. Övervikt är ovanligare än i andra grupper. När det gäller alkohol är mönstret något mer komplext. Högutbildade grupper dricker oftare och totalt sett en större mängd alkohol, medan alkoholrelaterade problem är vanligare bland grupper med lägre utbildning.

Dessa mönster har förändrats över tid. I tidigare historiska skeden har rökning och övervikt varit vanligare i högre statusgrupper. Men i takt med att de negativa hälsokonsekvenserna av rökning och övervikt kunnat påvisas, har det sociala mönstret förändrats. Det tyder på att en del av ojämlikheterna i hälsa beror på att individer och familjer tenderar att använda sig av de resurser de har i termer av pengar, kunskap, makt och nätverk för att undvika att drabbas av ohälsa. Eftersom dessa resurser är ojämnt fördelade är olika klasser och statusgrupper typiskt sett olika framgångsrika i detta.

Ohälsa och död drabbar alla sociala grupper. Men personer med lägre klass eller status drabbas oftare av sjukdomar och avlider i genomsnitt tidigare än personer med högre klass och status. Dessa ojämlikheter beror på en intrikat väv av ojämlika materiella förutsättningar, livsstilar och social rörlighet. Att det inte finns något enkelt svar på varför ojämlikheterna i hälsa uppstår innebär också att det inte finns något enkelt alexanderhugg som kan jämna ut dem. Det krävs sannolikt en rad olika insatser och även med dessa i ryggen är det osannolikt att vi någonsin kommer att få se en helt jämlikt fördelad hälsa.

Å andra sidan är det viktigt att komma ihåg att klass och status på individnivå bara förklarar en bråkdel av den individuella risken för ohälsa och död. Det finns alltså inget som säger att en person med låg utbildning och arbetarklassyrke är dömd till ett kort liv med dålig hälsa. På samma sätt är personer med hög utbildning och höga positioner i arbets­livet på intet sätt garanterade långa friska liv. Medan social rörlighet, klass och status är viktiga verktyg för att förstå hur ohälsan är fördelad i en befolkning, bidrar de väldigt lite till förståelsen för individuella fall. För den enskilda individen är andra faktorer än klass och status långt mer avgörande för hälsa och livslängd – även lågutbildade kvinnor kan bli över 100 år gamla.