Forskarna som är för och emot privatisering

Är du positiv eller negativ till marknadisering, konkurrens och valfrihet inom äldreomsorgen?
Marta Szebehely:

– Marknadiseringens mekanismer fungerar inte av två skäl: Den hotar jämlikhetsambitionen att alla äldre ska få en lika god äldreomsorg. När man behöver omsorg är man väldigt skör och kan inte agera som en rationell kund. Det betyder inte att jag inte tycker att det finns jättebra företag.

Mats Bergman:

– Marknadisering är ett tråkigt ord som lanserats av icke-ekonomer för att ge begreppet negativ klang och jag använder hellre ordet konkurrensutsättning. Valfrihet och privata alternativ kan vara bra, därför att det har ett värde i sig att få ha autonomi i sitt liv och så får det en positiv effekt på systemet när utförare som inte levererar bra omsorg riskerar att bli utan kunder.

Marta Szebehely. Foto: Eva Dahlin

Har marknadiseringen gjort äldreomsorgen bättre eller sämre?
Marta Szebehely:

– Det har inte blivit bättre. Hemtjänsten har blivit sämre, den är mer detaljstyrd och har mindre handlingsutrymme till personalen, på grund av mer detaljerade biståndsbedömningar och striktare kontroll. Det är internationellt känt att ju mer marknad, desto mer byråkrati. Kontrollapparaten gör att personalen inte känner sig betrodd.

Mats Bergman:

– Det är små skillnader mellan privata och offentliga utförare och de studier som finns pekar mot att privata kanske är lite bättre. Kostnaderna har hållits igen samtidigt som bättre kvalitet har levererats. Fast fortfarande är våra offentliga utgifter för äldreomsorgen dubbelt så stora som i övriga Västeuropa, bara Holland ligger på en liknande nivå. Äldreboendena har kanske blivit mer professionaliserade, däremot är jag inte lika säker på att hemtjänsten har blivit bättre.

Hur hade läget i äldreomsorgen varit om marknadiseringen inte hade genomförts?
Marta Szebehely:

– Då kanske vi hade haft som i Norge där nästan all äldreomsorg drivs i kommunal regi. Det är ju inte heller någon katastrof i de två tredjedelar av svenska kommuner som inte har privata äldreboenden, och i mätningarna av hur äldreomsorgen fungerar syns ingen större skillnad mellan privat och kommunal regi.

Mats Bergman:

– Vi hade haft betydligt högre kostnader med ungefär samma kvalitet. Alternativt hade nedskärningarna lett till sämre kvalitet, om kommunerna inte hade kunnat effektivisera.

Mats Bergman. Foto: Anna Hartvig

Vad har de vinstsyftande och idéburna utförarna tillfört eller skadat i äldreomsorgen?
Marta Szebehely:

– Idéburna spelar tyvärr en liten roll och det är ett problem i sig, att de inte tycker att de kan ge tillräckligt god omsorg givet den ersättning de får. De stora företagen har bättre chefsträning och bättre chefer, de mindre har kortare vägar till beslut. Generellt har de privata utförarna även lite färre medarbetare per chef, men lägre bemanning, oftare timanställda i stället för fastanställda och vårdbiträden i stället för undersköterskor.

Mats Bergman:

– De har tillfört reell valfrihet, vilket påverkar hur utförarna agerar. Det finns vissa inslag i det som inte är positiva, men det är bra att utförarna lyssnar på sina kunder, det är ju trots allt dem man är till för. Sen har de tillfört små innovationer om hur verksamheten kan effektiviseras och flyttat lite makt från personalen till de äldre och deras anhöriga. Enligt vår intervjustudie med kommunala och privata verksamhetschefer är beslutsvägarna kortare och tydligare i privata företag. Ändå finns inga tecken på att personalen trivs sämre där, snarare tvärtom.

Hur kan äldreomsorgen bli bättre med den pengapott som kommunerna har i dag?
Marta Szebehely:

– Det går inte, det behövs mer pengar och att skatten höjs. Det har varit för stora neddragningar och vi måste ha en äldreomsorg som medborgarna kan lita på. I dag är människor på goda grunder oroliga för att inte få den äldreomsorg som de behöver. Det har blivit för mycket tryck på hemtjänsten för de mest sjuka äldre och vi behöver fler äldreboenden och ökad personaltäthet på boendena.

Mats Bergman:

– Genom att kommunerna gör smartare upphandlingar. Jag har tittat på upphandlingar av särskilda boenden och sett att upphandlarna försöker etablera en relation med utförarna, till exempel är det ganska ovanligt att de tvistar om kontrakt. Så är det inte tänkt att det ska fungera enligt LOU, men jag tror faktiskt att det är bra att jobba på det sättet. Men det finns mer att göra. Man kan införa en policy att inte förlänga avtalen för de tio sämsta procenten av utförarna. Eller så kan kommunerna via SKL införa ett obligatoriskt referenssystem, så att den utförare som misslyckas i en kommun inte kan lämna anbud i en annan utan att denna referens finns med. En bra modell är också att göra som i Stockholms stad och några intilliggande kommuner och kombinera upphandling och valfrihet, LOV.

Är vinsten positiv eller negativ för kvaliteten?
Marta Szebehely:

– Negativ. Företagens vinstmotiv har orsakat en misstro som även drabbar den mest serösa utföraren och som inte är bra, eftersom ett väl fungerande välfärdssystem bygger på tillit.

Mats Bergman:

– Positiv. Att privata företag tycks leverera lite högre kvalitet, att konkurrensutsättningen har inneburit en ganska hård kostnadskontroll samtidigt som kvaliteten har upprätthållits, det hade vi inte sett utan vinstmekanismen.

Kommer marknadiseringen och valfriheten inom äldreomsorgen öka eller minska?
Marta Szebehely:

– Andelen privata hemtjänstutförare har planat ut och jag gissar att kommuner som inte har infört lov inte kommer att göra det. För de flesta äldre är det viktigare att kunna påverka vem som kommer och på vilken tid än att välja mellan företag. Möjligheten att välja äldreboende kommer nog att fortsätta. Men det är en fara att de stora företagen bygger egna moderna boenden och att vissa satsar på äldreboendets Hilton. Den låga tilliten till äldreomsorgen gör att dessa boenden blir mer attraktiva och vi riskerar A- och B-boenden.

Mats Bergman:

– Andelen privata utförare fortsätter öka, tror jag, men det beror ju på den politiska utvecklingen. Det förekommer att kommunala utförare tar tillbaka marknadsandelar och för närvarande verkar inte antalet kommuner med privata alternativ öka. Men trenden är att i de kommuner som har alternativ, där väljer äldre och deras anhöriga i större utsträckning privata utförare.

Kommer denna utveckling göra att det blir bättre eller sämre för äldre?
Marta Szebehely:

– Svårt att säga. Om det ska bli bättre måste det finnas fler äldreboenden. För personalen måste det finnas kollektivavtal. Då spelar det mindre roll om arbetsgivaren är kommunal eller privat.

Mats Bergman:

– Bättre. Jag tror att de äldre och deras anhöriga gör informerade val. Men detta förutsätter att kommunerna har en lite tuffare policy och inte kompenserar äldreboenden som de äldre har valt bort genom att placera äldre där som inte har gjort något val.

Mats Bergman:

– Nej, inte om man med marknadisering menar valfrihet. Sen måste vi ha kontroller och system för att det ska bli bra. Till exempel har det varit för lätt att etablera privata hemtjänstföretag i storstadsområdena. Ett gemensamt referenssystem i SKL:s regi skulle göra det svårare för lycksökare.

Ur den äldres perspektiv: är LOU att föredra framför LOV?
Marta Szebehely:

– Det är för- och nackdelar med bägge. Fördelen med LOU är att det blir färre utförare, och lättare för både den som ska välja och den som ska följa upp. Nackdelen är att en välfungerande verksamhet kanske inte får fortsätta efter nästa upphandlingsomgång.

Mats Bergman:

– LOV är bättre, där nuvarande system med fastpris gör det tydligt och enkelt. Det går även att kombinera LOV och LOU, som i Stockholm. Förutom att gynna valfriheten sker då en kontinuerlig konkurrensutsättning, inte ens den kommunala regin kan luta sig tillbaka.

Varför finns det så många olika uppfattningar om marknadiseringens för- och nackdelar bland forskarna?
Marta Szebehely:

– Vi företräder olika discipliner, använder olika metoder och tittar på olika saker. Vi omsorgsforskare arbetar mest med kvalitativa studier där vi observerar och intervjuar, och där vi ser sådana saker som kontinuitet, tid och mänskliga relationer som viktiga. Denna empiriska forskning pekar inte på några stora skillnader mellan privata och kommunala utförare när det gäller kvalitet, varken för personal eller äldre. Utan den skillnad som talar till det privatas nackdel handlar om personaltäthet och kontinuitet.

Mats Bergman:

– Vi är relativt överens om fakta, men drar olika slutsatser och gör olika prognoser om framtiden. Från mitt perspektiv är marknadslösningar en bra modell som fungerar på en massa olika områden. Frågan om konkurrens och valfrihet är en klassisk höger-vänster-fråga som det är uppenbart att politikerna vill behålla för att det ger bra slagordspolitik. Så även om vi forskare försöker förhålla oss vetenskapligt till frågan så bjuds vi in att debattera på olika politiska arenor där vi anses passa in bäst, vilket gör att forskarvärlden framstår som mer polariserad än vad jag tror att den är.