Har vårdvalsreformen skapat ojämlikhet?

Det svenska välfärdssystemet, inklusive hälso- och sjukvården, etablerades under efterkrigstiden med målsättning att skapa ett övergripande offentligt system som på ett jämlikt sätt skulle tillhandahålla tjänster av hög kvalitet till hela befolkningen.

Den höga kvaliteten skulle omfatta alla typer av välfärdstjänster, inklusive skola, vård och omsorg, och samtidigt tillgodose medelklassens krav, vilket ansågs som en förutsättning för deras lojalitet med systemet och beredvillighet att bidra till skattefinansieringen. Det skulle också minska behovet av alternativa, privat finansierade välfärdstjänster.

Ansvaret för att tillhandahålla hälso- och sjukvård ligger till stor del på landsting och regioner, som tar in skatter och inom ramen för hälso- och sjukvårdslagen förmedlar eller upphandlar vård för den lokala befolkningen. Även hälso- och sjukvården baseras på jämlikhet och vård på lika villkor efter behov. Den största delen av hälso- och sjukvården bedrivs av offentliga utförare, men sedan 1990-talet har en ökande andel privata utförare tillkommit.

Vidare fick invånare rätt att fritt välja vårdgivare. Reformen innebar också att vårdgivare fick ansvar för listade patienter, men inte som tidigare för hälsan bland befolkningen i området. Samtidigt med reformen gjordes ändringar av ersättningssystem i primärvården.

Ett mål med reformen var att öka tillgången till vård, men också att genom konkurrens stimulera till nytänkande och innovativa lösningar i primärvård. Vilka blev då effekterna?

Totalt har cirka 270 nya vårdcentraler etablerats sedan år 2010. Riksrevisionens rapport Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan? fann att de flesta etablerats i de största städerna och i mer välbärgade områden och att ingen innovation egentligen skett. En vetenskaplig studie fann liknande men begränsade effekter på etablering. Flera andra studier rapporterade att det blivit ökat fokus på korta besök, och att antalet besök totalt sett ökat men att den största ökningen skett bland personer med mindre behov.

Studier som undersökt vårdens process och inre arbete visade att: patienter sågs som kunder i större utsträckning, prioriteringar ändrades till mer efterfrågestyrd vård och fokus på personer med mindre behov, vården blev uppdelad i mindre delar och på fler besök, samverkan sjuksköterska-läkare blev mindre och integrerad vård inte gavs incitament.

Patientnöjdheten var relativt oförändrad, högre bland dem som hade privata vårdgivare, men dessa låg oftare i välbärgade områden.

Effekter på resultat var sammantaget att: samordning och integrering blev svårare, fokus i större utsträckning lades på kurativ behandling än på förebyggande och hälsofrämjande åtgärder, holistisk vård och samverkan med övriga instanser motverkades och primärvårdens effekt på befolkningens hälsa minskade.

Vissa effekter, till exempel på etableringar, tillskrevs vårdvalsreformen – andra tillskrevs också ändringar i ersättningssystemen, till exempel ökningen av besök bland dem med mindre behov.

Vårdvalsreformen medförde alltså ökad etablering av mottagningar och tillgång till primärvård, men mest bland personer med mindre behov av vård. Den medförde ökade svårigheter för samordning av vård för personer med komplexa behov. Den statliga utredningen Effektiv vård föreslog bland annat mot den bakgrunden att äldre personer med komplexa vårdbehov skulle undantas från reformen.

Landstingens möjligheter att styra primärvårdens lokalisering minskade. Bland läkare och sjuksköterskor fanns blandade uppfattningar om reformen, vissa menade att personer med större behov inte längre prioriterades.

Resursfördelningen till primärvården har blivit mer beroende av vårdgivarnas lokalisering, patientens val av vårdgivare och efterfrågan på vård. Ersättningssystemens utformning kan påverka hur patienter prioriteras.

Sammantaget kan reformen ha försämrat primärvården med avseende på jämlikhetsaspekter. Fortsatt uppföljning är därför viktig, också av hur ersättningssystemens utformning kan modifiera detta.