Den svenska välfärdsstaten har under lång tid inneburit skattefinansierad och jämlikt fördelad vård, högkvalitativ och avgiftsfri allmän utbildning och ambitiösa socialförsäkringssystem. Sverige uppfattas ofta som ett föregångsland när det kommer till välfärd – såväl när det gäller dess organisation och kvalitet som själva tillhandahållandet av tjänster. De senaste decenniernas reformer av den offentliga sektorn har dock resulterat i ett decentraliserat, avreglerat och liberaliserat välfärdssystem. En huvudkomponent i dessa reformer har varit marknadisering av centrala delar av välfärdsstatens organisering och processer.
Denna marknadisering har gett privata aktörer en framträdande position i verksamheter som tidigare enbart utförts av offentliga aktörer, vilket också inneburit en förskjutning av normer och värden inom den offentliga sektorn i riktning mot mer marknadsinspirerade perspektiv.
De främsta politiska argumenten för marknadiseringen var att den skulle effektivisera välfärdsproduktionen, höja kvaliteten och öka valfriheten för dess användare. Trots att positionen som föregångsland på välfärdsområdet försvagats har Sveriges roll som uppstickare i hälso- och välfärdsfrågor återuppstått i en ny skepnad i och med hanteringen av covid-19.
När den svenska pandemihanteringen granskats internationellt, både genom forskning och i medier, har bedömningen ofta varit att Sveriges insatser varit mindre framgångsrika än andra länders.
Det gör det värt att studera Sverige som ett kritiskt fall för att fråga vad covid-19 kan berätta om olika sårbarheter som den mogna välfärdsstaten innehåller efter år av genomgripande reformer.
Sveriges covid-19-strategi hade två primära mål: för det första att hålla nere trycket på sjukvården genom att ”platta ut kurvan” och för det andra att skydda äldre från infektionen. Strategin har i stor utsträckning beskrivits som att ingenting gjordes men detta är fel. Sverige stängde gymnasier och universitet våren 2020, uppmanade personer över 70 år att isolera sig, uppmanade alla anställda att arbeta hemifrån om möjligt, införde begränsningar för restauranger, stoppade besökare i äldreomsorgen, begränsade offentliga sammankomster, gav starka rekommendationer om fysisk distansering i stormarknader och butiker och avrådde från icke nödvändiga inrikes och utrikes resor.
Att avgöra hur målet med att platta ut kurvan ska bedömas är tämligen svårt i nuläget, medan målet att skydda de äldre, främst i äldreomsorg (både institutionell och hemvård) måste bedömas som misslyckat då det finns påfallande höga infektionstal och dödsfall i denna grupp.
När Coronakommissionen släppte sin första rapport fokuserade den på äldreomsorgen. I rapporten konstateras att i början av december 2020 hade fler än 7 000 människor dött av covid-19 i Sverige. Av dessa var nästan 90 procent 70 år eller äldre. Hälften av dessa bodde i ett långtidsboende och knappt 30 procent hade hemtjänst.
Kommissionen konstaterar rakt på sak att strategin att skydda de äldre har misslyckats. Skälen till detta misslyckande härleds till välkända strukturella brister: ”Dessa brister gjorde att äldreomsorgen stod oförberedd och illa rustad att hantera en pandemi.”
Dessutom konstaterar kommissionen att äldreomsorgssystemets fragmenterade organisation ledde till olika typer av problem: funktionsluckor, oklart ansvar, bristande kommunikation mellan myndigheter på olika nivåer, etcetera. Samtidigt var skyddet av de äldre ett av två prioriterade mål i den svenska covid-19-strategin. Vad hände då med budskapet att skydda de äldre?
Innan omstöpningen av det svenska välfärdssystemet skulle den självklara mottagaren av en sådan upprepad uppmaning – skydda de äldre – ha varit en offentlig myndighet: statlig, regional eller lokal. Nu saknades dock en given mottagare av budskapet som ett resultat av avreglering och fragmentering. I den mån budskapet landade någonstans, mottogs det i stället av en uppsjö av olika aktörer, på olika nivåer, med olika uppdrag, syften och värden.
Den svenska krishanteringsmodellen bygger på att ansvariga vid kris är desamma som ansvarar för verksamheten i ett normalläge. Regionala myndigheter i de 21 svenska regionerna ansvarar för hälso- och sjukvården och de 290 kommunerna hanterar huvuddelen av välfärdstjänsterna, inklusive äldrevård. En viktig aspekt av denna ansvarsfördelning är att kommunerna inte får anställa läkare, de kan enbart anställas av regionen, samtidigt som äldreomsorgen är ett kommunalt ansvar. Det medför att sjuksköterskor och vårdpersonal måste göra bedömningar om en äldre person behöver läkarvård för att sedan konsultera en läkare.
En rapport från Socialstyrelsen lyfte i början av 2020 fram frågor om det stora antalet vårdpersonal som träffar äldre med hemtjänst under en dag, i genomsnitt 16 olika personer under en 14-dagarsperiod. Rapporten lyfte också den höga sjukfrånvaron bland omsorgspersonal. Inspektionen för vård och omsorg, ivo, har i sin tur uppmärksammat bristen på tillräcklig kompetens när det gäller säkerhet och utrustning bland personal som sköter omsorgen om de äldre.
Men, är det så att ursprunget till dessa problem finns i mer komplexa och grundläggande faktorer som är ett naturligt utfall av många års reformering?
Vi påstår att den marknadsinspirerade reformeringen av den svenska organisationen av vård och omsorg om de äldre har resulterat i en avreglerad välfärdsmodell kännetecknad av ett utbuds- och efterfrågesystem, just in time-leveranser – även av personal – och ett starkt fokus på ekonomisk effektivitet. Det senare har medfört långtgående kostnadsbesparingar. Ett annat resultat av denna omstrukturering är en otydlig arbetsfördelning mellan den nationella nivån, regioner och kommuner. Detta har lett till en fragmentiserad offentlig sektor med en blandning av privata och offentliga aktörer, flera separata politikområden och stora utmaningar för samverkan och samordning som följd.
I denna process har medborgarna blivit kunder som konsumerar välfärdstjänster på en ”marknad” där det centrala värdet är ”valfrihet”. De sårbarheter i det svenska systemet som blottlagts genom pandemin kan därmed betraktas som ett lackmustest av sprickorna i en marknadsformerad och försämrad välfärdsstat, där den svenska exceptionalismen i dag snarare bygger på långtgående nyliberala principer snarare än värden kopplade till den klassiska välfärdsstaten.
I ljuset av pandemin anser vi därför att det är nödvändigt att ställa mer genomgripande frågor om vad omorganiseringen av offentlig sektor inneburit. Detta rör den förändrade syn på det offentliga och det gemensammas organisering som reformeringen gett upphov till och vad detta betyder för välfärdsstaten. Är det en urholkning som vi just nu bevittnar? Vad bör vi i så fall göra för att motverka den utvecklingen?
