Sprickorna i den svenska självbilden

När coronapandemin drabbade världen i början av 2020 skedde en snabb utveckling av både medicinsk forskning och forskning om vård och omsorg. Redan tidigt kom rapporter från Asien och Europa om att den äldre befolkningen var särskilt drabbad. Detta stimulerade intresset för studier av hur olika länder hanterade pandemin och dess konsekvenser för den äldre befolkningen.

Den studie som delvis åter­ges här är en del av ett större forskningsprojekt, initierat och lett av Javier Moreno och kollegor vid Instituto de politicas y bienos publicos – Institute of public goods and policies, IPP, i Madrid, Spanien. Projektet är en jämförande studie av hur 15 europeiska länder hanterat pandemin: Belgien, Danmark, England, Finland, Frankrike, Grekland, Irland, Italien, Luxemburg, Nederländerna, Portugal, Spanien, Sverige, Tyskland och Österrike.

Studien ska beskriva och analysera hur samverkan mellan stat, region och kommun har fungerat under pandemin i allmänhet, liksom mellan sjukvården och äldreomsorgen i synnerhet, med särskilt fokus på hur den har drabbat äldre som bor på särskilda boenden. Projektet ska bidra med erfarenheter och strategier till beslutsfattare och ansvariga för vård och omsorg av äldre för att motverka pandemin, dess konsekvenser och framtida kriser.

För att kunna jämföra de olika ländernas hantering av pandemin används ett gemensamt protokoll. Rapporten inleds med en beskrivning av Sveriges äldreomsorgssystem, dess struktur, lagar, och vad som reglerar ansvarsförhållanden och finansiering. Därefter följer en strukturerad, kronologisk beskrivning av utvecklingen under det första halvåret 2020 i Sverige. Den redovisar bland annat uppgifter över smittans spridning med data om antalet infekterade och äldre som avlidit, åtgärder som vidtogs av regering, nationella myndigheter, regioner och kommuner, samt deras konsekvenser. Intervjuer med företrädare för nationella och lokala myndigheter ger ytterligare perspektiv på pandemin. Studien beskriver även medie­debatten, den politiska och professionella diskussionen och hur allmänheten reagerade under pandemin.

I korthet medförde covid-19-­pandemin en överdödlighet i befolkningen under första halvåret 2020. Majoriteten av de avlidna var äldre personer och cirka 70 procent av dem som avled hade olika former av äldre­omsorg.

Beredskapen vad gäller skyddsutrustning, sjukvårdsmaterial och läkemedel var låg. Särskilt påtaglig var bristen på skyddsutrustning mot smittan inom äldreomsorgen, där fanns också oklara direktiv för när och hur den skulle användas. Testning och smittspårning kom i gång sent, och i för liten utsträckning.

Besöksförbud vid äldreboenden och rekommendationer om social distansering riktades till alla. Därutöver riktades särskilda rekommendationer till personer 70 år och äldre om att undvika folksamlingar och allmänna kommunikationer.

Många äldreboenden hade stora problem med bemanning, bristande kompetens och hygienrutiner, och bristande stöd från ledningen. Regionerna uppmanade öppenvården att smittade personer i första hand skulle vårdas hemma eller på boendet. Det tillsammans med otillräcklig läkartillsyn i särskilt boende, kom att innebära att palliativ vård för covid-19-patienter sattes in för snabbt och ofta på osäkra grunder, i stället för en aktiv behandling och vård på sjukhus.

Coronapandemin har sannerligen varit ett stresstest för vården och omsorgen om äldre, som exponerade en allmän sårbarhet och svaga punkter i synnerhet i det särskilda boendet. Tidigare välkända problem och brister inom äldrevården har ställts i skoningslös blixtbelysning: problem i samordningen och samarbetet mellan hälso- och sjukvården och äldreomsorgen, brister i arbetsförhållandena inom äldreomsorgen som anställningsförhållanden, bemanning och utbildning, för att nämna några.

Vårdens och omsorgens struktur påverkar givetvis hur pandemin hanterades. Här skiljer sig Sverige (och övriga nordiska länder) från övriga Europa, med ett uttalat lagstadgat lokalt ansvar för finansiering och utförande av sjukvård och äldreomsorg. I övriga europeiska länder har staten en betydligt starkare ställning, eftersom vården och omsorgen i stor utsträckning finansieras den vägen.

Äldreomsorgens struktur får också konsekvenser när det gäller samverkan mellan olika myndigheter, huvudmän, och verksamheter. En av huvudfrågorna i denna studie var pandemins konsekvenser för särskilt boende. Även här avviker Sverige och de övriga nordiska länderna. Något förenklat är äldreboendena i Mellan- och Sydeuropa sjukvårdsinrättningar, medan de i Norden är boendeinrättningar.

Styrning och samordning av hälso- och sjukvård från nationell nivå har länge varit en stridsfråga och föremål för en ständigt pågående debatt i Sverige. Det är en konsekvens av den decentraliserade strukturen med en stark regional och kommunal självstyrelse, vilket kraftigt begränsar statens möjligheter att reglera äldrevårdssystemet. På samma sätt har regionerna ingen myndighet att besluta om kommunala frågor, liksom kommuner inte har myndighet att besluta om regionerna.

I ett tillägg till diskussionen i rapporten redovisas situationen i Sverige under senhösten och slutsatserna från Coronakommissionen. Bedömningen var att den övergripande strategin att skydda de äldre hade misslyckats. Kommissionens slog fast att äldreomsorgen stod oförberedd och illa rustad när pandemin drabbade de äldre, vilket bottnade i strukturella brister, kända sedan tidigare. Bristerna i äldreomsorgen beror bland annat på

• en fragmenterad organisation
• underbemanning och bristande kompetens
• ett otillräckligt regelverk
• hinder för kommunerna att anställa läkare och få tillgång till medicinsk utrustning.

Efter drygt ett år med coronapandemin och efter att Sveriges strategi att skydda de äldre har dömts ut som misslyckad, av i tur och ordning Coronakommissionen, kungen och statsministern, har debatten fyllts med olika förslag om ”vad som måste göras”. Ofta lyfter den politiska diskursen att sjukvården måste stärkas medan äldreomsorgen tycks komma i andra hand. Nytt är dock att ”alla” tycks vara ense om att både hälso- och sjukvården och den kommunala äldreomsorgen är underfinansierad och krav på att staten ska bära en större andel av kostnaderna för sjukvård och äldre­omsorg, liksom om mer eller mindre långtgående förslag: alltifrån en återställare av Ädelreformen till regionerna, över att kommunalisera primärvården eller förstatliga sjukvården till att staten tar över rubbet.

I spåren av pandemin har staten tagit en rad initiativ. Regeringen har i omgångar skjutit till medel, dels för att täcka de direkta coronakostnaderna, dels med öronmärkta bidrag för utbildning på arbetstid och därtill kopplade heltidsanställningar i äldreomsorgen. I december sjösatte regeringen en utredning som ska ge förslag om en äldreomsorgslag, men enligt direktiven ska äldreomsorgen även framöver vara en del av socialtjänsten. Utredningen ska ta fram en nationell omsorgsplan, motsvarande läroplanerna för skolan, vilken ska tydliggöra äldreomsorgens uppdrag, främja likvärdighet över landet och bidra till höjd kvalitet inom äldreomsorgen. Utredningen ska också lämna förslag på hur den medicinska kompetensen kan stärkas i verksamheten. Målsättningen är att säkerställa tillgången till god hälso- och sjukvård och medicinsk kompetens inom äldreomsorgen.

I april beslutade riksdagen om ett tillskott till äldreomsorgen i budgeten för 2021. Två av dessa totalt 4,3 miljarder är prestationsbaserade bidrag, för att minska antalet timanställningar och för att öka personalkontinuiteten inom äldreomsorgen. För att utöka läkarkompetensen inom äldreomsorgen avsätts 300 miljoner. Vidare avsätts en miljard kronor i ett nytt prestationsbaserat stöd för att utöka sjuksköterskebemanningen. En miljard kronor är investeringsstöd för att stimulera om- och nybyggnation av särskilda boenden.

Äldreomsorgens totala kostnader var 130 miljarder kronor 2019. Särskilt boende svarar för drygt 73 miljarder kronor, närmare 60 procent, och den genomsnittliga årskostnaden för en plats är cirka 900 000 kronor, varav 75–80 procent utgörs av personalkostnader. Det kan ställas i relation till de två miljarder som kommunerna får för att minska antalet timanställningar och för att öka personalkontinuiteten, plus en miljard för att utöka sjuk­sköterskebemanningen.

Ungefär 85–90 procent av äldreomsorgens kostnader finansieras av kommunerna. 5–10 procent utgörs av bidrag från staten. Statens tillskott under 2021 för ett ökat åtagande utgör alltså cirka 3,3 procent av de 290 kommunernas samlade årliga kostnader. En tämligen blygsam summa i sammanhanget. Ökade statliga bidrag är en sak och kan ha sin funktion, men var går gränsen när dessa blir en förutsättning för att finansiera den löpande verksamheten? I takt med en ökad statlig finansiering uppstår kraven på en ändrad ansvarsfördelning mellan stat, regioner och kommuner; en ordning som knäsattes 1862 i Sverige. I förlängningen kräver det en skattereform med en omfördelning av skatter mellan stat, regioner och kommuner.

Bakom sifferexcercisen finns måhända förklaringen till varför äldreomsorgens problem tycks vara bestående. Detta trots att de påtalats gång på gång, inte minst i rikspolitiken och valrörelser. Knäckfrågan är inte vad som behöver göras, utan hur det ska ske – och vem som ska finansiera förändringarna.

Coronakommissionen konstaterade alltså – med stöd av ”alla” – att äldreomsorgen är underfinansierad. Då går staten in och ger några futtiga miljarder för ett ökat åtagande.

Det visar på det svenska systemets svagheter, som inte kan lösas med aldrig så stora stimulanser.

De svårigheter som framkom under covid19­våren avslöjar allvarliga sprickor i och utmanar självbilden av den svenska välfärdsmodellen. Det sociala avtal som föreskriver att staten har ansvaret för medborgarnas välfärd – genom generösa offentliga välfärdsprogram ”från vaggan till graven” – verkar ha urholkats.

Sverige som ett modernt, välorganiserat land med höga ambitioner för vården av äldre, där samarbetet mellan hälso- och sjukvården länge har varit en internationell förebild, har fått betydande problem att leva upp till sitt rykte.