Den dramatiska Ädelreformen

År 1992 trädde den så kallade Ädel­reformen i kraft. Den innebar i korthet att kommunerna fick ett samlat ansvar för långvarig service, omsorg och vård av äldre genom att ta över verksamheter som tidigare legat hos landstingen. Landstingens sjukhem fördes över till kommunerna och kom att ingå i det som benämndes särskilt boende. Reformens innebörd är välkänd för de flesta, men knappast dramatiken före beslutet.

Under 1980-talet uppmärksammades allt mer problematiken med två huvudmän för äldreomsorgen, kommuner och landsting, som hade svårt att samverka. Den så kallade Äldredelegationen tillsattes 1988 för att närmare utreda ansvarsfrågan. Ordförande i delegationen var biträdande socialminister i den socialdemokratiska regeringen. Kontrahenterna i reformeringen var Kommunförbundet och Landstingsförbundet och konfrontationen mellan de båda hade dramats klassiska kännetecken. Till historien hör att båda organisationerna hade en socialdemokratisk ledning.

Kommunförbundet ville föra över hela primärvården, eller åtminstone hemsjukvård och lokala sjukhem, till kommunerna. Detta motsatte sig Landstingsförbundet, som i de fortsatta diskussionerna presenterade kompromissen att kommunerna skulle bli huvudmän för långtidssjukvården samt hemsjukvården. Men Landstingsförbundet höll fast vid den då etablerade ”kompetensprincipen”: sjukvårdspersonal skulle tillhöra landstinget. Kommunförbundet ville att förändringen också skulle gälla de läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster med flera som också arbetade inom äldresjukvården.

Eftersom en stor del av de lokala sjukhemmen betraktades som ”boenden” var det motiverat att kommunerna tog över driften och då blev det vårdbiträden och undersköterskor som fick byta arbetsgivare. Detta kunde Landstingsförbundet acceptera.

Kommunförbundet hade stöd av den socialdemokratin närstående pensionärsorganisationen pro men också av den borgerligt inriktade spf. Den för Socialdemokraterna känsliga ansvarsfrågan kom att behandlas av partistyrelsen. Där ingick bland andra ordföranden för Landstingsförbundet. Styrelsen gav följande riktlinjer för partiets ställningstagande i delegationens fortsatta arbete:

1. Kommunerna ges ansvaret för hemsjukvården och sjukvården vid lokala sjukhem.
2. De lokala sjukhemmen samt ekonomiska resurser kopplade till hemsjukvården överförs till kommunerna.
3. Undersköterskor och vårdbiträden i hemsjukvård och sjukhem samt sjuksköterskor vid sjukhem förs över till kommunerna.
4. Kommunen ges möjlighet att anställa övrig medicinsk personal med undantag för läkare.
5. Kommunerna ska ha betalningsansvar för färdigbehandlade patienter liksom för patienter i långvården.

I maj 1989 presenterades delegationens betänkande, som i stort följde partistyrelsens riktlinjer. Frågan om primärkommunernas ansvar var komplicerad, speciellt vad gällde gränsdragningen mellan landstingens och kommunernas ansvarsområden. Kommunförbundets representanter i utredningen stödde betänkandet, medan representanten för Landstingsförbundet vände sig mot att primärvårdspersonal skulle överföras till kommunerna.

Huvudansvaret för demenssjuka låg vid den här tiden hos landstingen, men nu föreslogs att omvårdnaden skulle tillgodoses av kommunerna. Att kommunerna borde ta över ansvaret för demenssjuka var alla överens om.

Regeringens proposition presenterades hösten 1990 och följde i stort Äldredelegationens förslag. Att frågan var komplicerad framgår av att propositionen gav upphov till närmare trettio motionsyrkanden. Någon större politisk enighet var det inte fråga om. På borgerligt håll vände man sig mot att den socialdemokratiska partistyrelsen styrt utredningen med sina punkter och detta ansågs strida mot det gängse beredningsförfarandet. Moderaterna och Center­partiet motsatte sig regeringsförslaget och menade att det kommer att uppstå en ny gränsdragning mellan landstingens och kommunernas ansvarsområden, något som kommer att drabba svårt sjuka människor. Det kommer att bli svårt att utkräva ett medicinskt ansvar genom att socialtjänsten i praktiken kan tvingas göra bedömningar med medicinska konsekvenser, hette det i deras gemensamma utskottsreservation.

Moderaterna hade önskat en utredning om att hela primärvården skulle kommunaliseras och att en sådan lösning skulle kombineras med en obligatorisk sjukvårdsförsäkring i stället för en landstingsfinansierad sjukvård, som skulle ge alla rätt till valfri sjukvård. Centerpartiet vände sig rent allmänt mot en statlig centralstyrning och förordade lokala lösningar.

Vänsterpartiet motsatte sig att huvudmanna­skapet för äldreomsorgen förändrades. Den föreslagna lösningen ansågs inte skapa bättre klarhet i ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting. Miljöpartiet ansåg att hela primärvården borde överföras till kommunerna.

Folkpartiet (nuvarande Liberalerna) var rent allmänt kritiskt till regeringsförslaget bland annat rörande splittringen av primärvården. Partiet stödde emellertid propositionen i riksdagsutskottet och fick igenom vissa modifieringar, som kom att ingå i det slutliga beslutet. Detta gällde ett betalningsansvar, som också inkluderade medicinskt färdigbehandlade patienter inom akutsjukvården (regeringen hade föreslagit betalningsansvar för somatisk långtidsvård). Utskottet satsade också mer på gruppboende för demenssjuka, en då viktig fråga för Folkpartiet. Dessutom anförde utskottet att det var värdefullt med enskilda, alltså privata, alternativ vad gäller driften av olika verksamheter, ännu en viktig fråga för Folkpartiet, som vid den tiden ville bryta upp offentliga monopol.

Riksdagen fattade beslut i enlighet med utskottets hemställan i december 1990 och Ädelreformen trädde i kraft den 1 januari 1992.

I den debatt som följt på den nuvarande pandemin känner vi igen några av argumenten från förr. Fokus har numera kommit att ligga på den medicinska sidan av äldreomsorgen och det har pläderats för en återgång till läget före Ädelreformen, alltså en återgång till ”kompetensprincipen”. Andra har uttryckt att den medicinska kompetensen inom äldreomsorgen måste stärkas och att kommunerna ges möjlighet att anställa läkare. Detta var också Coronakommissionens uppfattning. Att hela primärvården borde få kommunalt huvudmannaskap hade många tillskyndare i slutet av 1980-talet. I nuvarande debattklimat tycks den frågan ha hamnat i bakvatten.

Nu har de dåvarande tyngsta kontrahenterna Kommunförbundet och Landstingsförbundet slagits samman till organisationen Sveriges kommuner och regioner, skr. Från den organisationen kan vi knappast förvänta oss några skarpa förslag i ansvarsfrågan, åtminstone inte i organisationens externa agerande.

En upprepad Ädeldramatik kan vi nog inte förvänta oss.