Håll i HAT:en för preventiva och tidiga åtgärder

Det finns en tilltagande samstämmighet bland forskare och kliniker för användande av multipla hälsoindikatorer för att fånga komplexiteten och variationen av hälso­status bland äldre personer. Inte enbart sjukdomar utan även funktionsförmåga behöver tas med i beräkningen för att bättre kunna hantera behov av hälsovård för äldre. Vidare tenderar försämringshastigheten och graden av överlappning för dessa olika hälsoindikatorer att variera både mellan och inom äldre individer över tid.

Ett övergripande tillvägagångssätt för att följa upp äldre personers hälsa stöds av vetenskaplig evidens. Konceptet inneboende kapacitet – intrinsic capacity – myntades nyligen av Världshälsoorganisationen WHO för att på ett bättre sätt kunna anpassa vårdinsatser till verkliga behov för den åldrande befolkningen. Inneboende kapacitet definieras som ”summan av all fysisk och mental kapacitet som en individ kan använda sig av”. Konceptet fokuserar på att stärka individens funktionella kapacitet under livet, snarare än att identifiera och behandla sjukdomar. Andra koncept, så som skörhet och motståndskraft, kan också beskriva åldersrelaterad ökning av funktionell sårbarhet på individnivå, även om deras praktiska användbarhet försvåras av brist på konsensus om hur de ska definieras.

Genom att skifta fokus från enskilda sjukdomar till multipla hälsoindikatorer säkerställs att hälsovårdande insatser orienteras mot de resultat som är mest relevanta för äldre personers dagliga liv. Detta tillvägagångssätt kan också bidra till att undvika olämplig behandling, polyfarmaci och biverkningar samt främja diskussion mellan läkare och patienter rörande preferenser sent i livet. Den som befinner sig vid den negativa änden av hälsoskalan kan till exempel tillgodo­göra sig terapeutiska beslut riktade mot att få bukt med symptom och förbättra livskvaliteten, men undvika screeningtester som skulle kunna leda till överdiagnosticering. Ett multidimensionellt mått för hälsostatus kan också användas för nivåindelning av risker samt allokering av allmänna resurser. Detta blev i hög grad relevant under covid-19-pandemin, då riskerna för äldre behövde fastställas för att prioritera vård och vaccinering.

Försämrat hälsotillstånd vid högre ålder karaktäriseras mycket ofta av vanliga problem som svårigheter att minnas, förflytta sig eller utföra dagliga sysslor. Dessa problem förbises dock ofta av vårdpersonal. Tidiga markörer för försämrad hälsa, som minskad gånghastighet, missas ofta, behandlas inte och övervakas inte – vilket är väsentligt om denna försämring ska kunna åtgärdas eller fördröjas. Integration av funktionella aspekter i klinisk praktik och, mer specifikt, i primärvården har försvårats av brist på enhetliga bedömningsinstrument.

Trots förekomsten av flera övergripande instrument som kan användas för att sammanfatta komplexiteten och graden av variation i hälsa hos äldre inom specialiserad vård eller för specifika patientgrupper, har få verktyg föreslagits för allmän spridning inom vården. Det fåtal som finns baseras i stort sett på självrapporterad information. Även om subjektiva ställningstaganden ibland kan tjäna till att identifiera hälsoproblem, vilka undgår upptäckt vid objektiv undersökning, är de senare mer specifika och mer tillförlitliga för fastställande av skillnader mellan individer och spårande av individuella förändringar över tid.

Motiverade av dessa betydelsefulla brister och baserat på SNAC-K-data har vårt team utvecklat Health assessment tool, HAT, ett lättanvänt instrument som på ett övergripande sätt utvärderar hälsa och funktionsförmåga hos såväl egenboende som institutionaliserade äldre personer. hat integrerar fem olika objektivt bedömda dimensioner vilka är vanligt förekommande inom den övergripande geriatriska bedömningen: sjukdomar, fysisk och kognitiv funktionsförmåga samt grundläggande och instrumentell funktionsnedsättning. Dessa fem indikatorer ingår i de flesta instrument för fastställande av hälsotillstånd hos äldre personer och korrelerar med en rad hälsoutfall och andra fysiska mått på funktionsförmåga. Vi uppskattar att det tar maximalt 20 minuter att genomföra hat första gången.

HAT har visat sig vara bättre på att förutspå negativ hälso­utveckling än dess ingående komponenter eller till och med bättre än andra geriatriska hälso­index. Till exempel uppvisade den en högre prediktiv styrka för femårsmortalitet och ettårsinläggning på sjukhus jämfört med multidimensionellt prognosindex, MPI, ett index som tagits fram för att prediktera överlevnad på kort och lång sikt bland geriatriska patienter inom sjukhusvård. Vid jämförelse mellan precisionen för hat med skörhetsindex och fenotypen skörhet uppvisade den signifikant högre prediktiv styrka för tre- respektive femårsmortalitet. Dessutom kan hat övervaka gradvisa förändringar hos äldre personers hälso­tillstånd med dämpning av tak- eller golveffekter för vissa av dess ingående variabler, till exempel Mini mental state examination, MMSE.

Sammanfattningsvis har hat-index den huvudsakliga fördelen att det samlar åtskilliga hälsoindikatorer till en gemensam poängsättning, vilket reducerar behovet av att tolka multipla kriterier, och lämnar en sammanfattad bild av hälsoskalan vid högre ålder.

Liksom med barn sker fysiska förändringar hos äldre snabbt. Avvikelser från förväntade hälsobanor måste hanteras i tid. Men till skillnad från vad som gäller för barn, där längd och vikt verkar räcka för att indikera avvikelser, är det på grund av behovet av att sammanfatta flera indikatorer för såväl hälsa som funktionsförmåga svårare att konstruera verktyg som identifierar sådana avvikelser hos äldre.

Detsamma gäller för män enligt vad som visas med de blå prickarna: ett HAT-värde på sju representerar 90:e percentilen bland 70-åriga män, medan det motsvarar medianvärdet bland dem som är 87 år. Givet svårigheten att beräkna HAT-värdet för hand har vi utvecklat en kalkylator med öppen åtkomst som gör att man på ett enkelt sätt kan beräkna en persons HAT-värde och jämföra det med provisoriska hälsokurvor: https://www.snac-k.se/calc/.

De geriatriska hälsokurvorna kan användas inte enbart som referenskurvor för att fastställa aktuell hälsostatus för äldre vuxna, utan även för att förutspå framtida hälsoförändringar. På individnivå bör kliniker förvänta sig att HAT-värdet avtar snabbare över tid för personer i högre åldrar. De bör dock rikta särskild uppmärksamhet mot patienter med ett ålders- och könsspecifikt resultat inom HAT-distributionen som snabbt rör sig mot lägre värden. Vi har visat att avvikelser i HAT-värden från de förväntade ålders- och könsspecifika värdena ger mer information om förväntad hälsa än förändringar över tid av det absoluta värdet.