Läkemedel kan göra mer skada än nytta

Carl-Olav Stiller. Foto: Kari Kohvakka

Carl-Olav Stiller är överläkare i klinisk farmakologi på Karolinska universitetssjukhuset och docent på Karolinska institutet, samt en av författarna till SBU-rapporten Läkemedelsbehandling av vanliga smärttillstånd hos äldre personer – effekter, biverkningar samt upplevelser av vård, som gavs ut 2020.

I rapporten granskade författarna kunskapsunderlaget för tre av de vanligaste orsakerna till smärta som många äldre drabbas av: smärta från kotkompressioner, det vill säga när kotorna går sönder av att man har lyft eller fallit och är benskör; artrossmärta som vanligen sätter sig på knän och höft; samt en smärtsam komplikation som personer med diabetes kan drabbas av.

De konstaterade att placeboeffekten vid läkemedelsbehandling av smärta är stor. När de i en studie jämförde två grupper av personer med smärta från artros, visade det sig att den smärtlindrande effekten inte skiljde sig särskilt mycket mellan de som fick paracetamol eller ibuprofen än de som fick placebo.

– Läkemedel kan vara bra, men det är inte det enda som hjälper. Varken paracetamol, som är det vanligaste preparatet mot smärta, ibuprofen, naproxen eller morfinliknande läkemedel hade någon effektskillnad mot placebo i studierna på patienter med artros. Dessa fynd innebär att annat är viktigare: Hur man blir omhändertagen, vilken information och vilka råd som ges och vilken förväntan patienten och läkaren har, säger Carl-Olav Stiller.

– Det viktigaste är att inte sluta röra på sig. Det gäller många smärttillstånd. Där kan sjukvården hjälpa till och uppmuntra när det är lämpligt att börja med träning. Fysioterapeuter eller sjukgymnaster kan såväl diagnostisera som behandla artros på ett mycket effektivt sätt.

Tre år har passerat sedan rapporten kom, men den stora användningen av läkemedel som första hjälpen vid smärta är lika aktuellt.

– Det som var mest förvånande var att vi inte hittade några publikationer från kontrollerade studier på smärtbehandling för kotkompressioner. Nu finns enbart klinisk erfarenhet att förlita sig till. I nuläget kan vi inte med säkerhet avgöra vilken som är den bästa och mest effektiva smärtbehandlingen med minst risk för biverkningar, säger Carl-Olav Stiller.

Varför har man inte gjort sådana studier?

– Det finns inga incitament för industrin att studera smärta efter kotkompression eftersom alla smärtstillande läkemedel som används redan är godkända.

Carl-Olav Stillers råd till personal, som vill hjälpa personer med smärta, är att byta fokus och inte bara mäta smärtintensitet. Målet med läkemedel kan vara att förbättra funktionsförmågan och underlätta för vardagsaktiviteter.

– Att förvänta sig att läkemedel ger smärtfrihet är inte realistiskt. Ett mer rimligt mål med behandling mot smärta är att uppnå en bättre funktion i vardagen såsom att kunna gå en längre sträcka än tidigare. För att komma dit är fysisk aktivitet den avgörande faktorn.

– Att se smärta i ett bredare sammanhang är också viktigt. Den som är deprimerad och nedstämd riskerar att bara tänka på smärtan. En meningsfull sysselsättning kan göra att man glömmer för en stund. Det handlar om att ha rimliga förväntningar.
Vad kan det finnas för problem med smärtstillande läkemedel som opioider?

– Att förskriva opioider är som att ge en brinnande fackla till någon som ska hitta vägen ut ur en grotta. Man måste lita på att mottagaren vet hur den ska hanteras. När man har kommit ut ur grottan ska facklan släckas, och när skadan har läkt ska opioidbehandlingen avslutas.

– Opioider kan vara bra under en begränsad tid, exempelvis efter en skada vid akut smärta i max tre till fem dagar. Att fortsätta med opioider efter att skadan har läkt, vilket ofta sker inom en vecka, ökar risken för biverkningar som fallolyckor och förvirring. Om man tar dem under en längre tid ökar risken för problem och effekten kan klinga av. Då får man inte öka doseringen för då kan man hamna i problem. Eftersom läkemedel mot smärta inte ska göra mer skada än nytta är det i regel bäst att undvika opioider till äldre.

Är det viktigt att ta hänsyn till varje individ?

– Mitt intryck är att man ofta behandlar patienter på ett liknande sätt och att man använder generella doseringsanvisningar. Smärta är individuellt och många smärttillstånd varierar över tid.

– Det är bättre att ge medicin vid behov och att utvärdera effekten av läkemedlet och se till att läkemedel som inte gör nytta tas bort.

Hur kan omsorgspersonal rapportera in statistik om smärtlindring så att den samlade nationella kunskapen ökar? Finns det metoder för det?

– Ja, det här är ett annat problem, hur man formulerar effekt av smärtlindring. Det finns sätt att mäta smärta med hjälp av smärtskalor där man skattar smärtan mellan ett och tio. Det låter enkelt, men många har svårt att sätta en siffra på smärtan. Då är det enklare att fråga: Vad kan du göra nu som du inte kunde tidigare då smärtan hindrade dig? Svaret gör det lättare att veta om läkemedlet har gett effekt.

– Jag tror inte att fler databaser hjälper, men man kanske ska uppmana patienter att själva återföra om behandlingen inte fungerar. I vårt expertråd håller vi på och skriver på ett patientstöd hur man ska tänka kring läkemedel och smärta och vad man kan förvänta sig.