Tandvård hela vägen hem

Olof Dahlberg är 92 år och har nyligen fått sitt första hembesök inom ramen för den uppsökande verksamheten. Under dagens samtal om vad som är viktigt kring munhälsan framkommer att informationen ibland har varit bristfällig.

Att få en bedömning av hur det är med tänderna. Bara det hjälper ju. Det är en massa frågor när man blir gammal. Plötsligt är det en tand som lossnar när man är jättegammal. Det kanske är naturligt. Det borde finnas möjligheter att fråga vad vi gör åt det här? Du behöver inte sitta ensam och grunna på att det gör lite ont och att det känns vasst och så vidare.

Med utgångspunkt i Olofs upplevelser och mitt doktorandprojekt om munhälsorelaterad livskvalitet och skörhet hos hemmaboende äldre, belyser denna artikel hur förutsätt­ningarna för god munhälsa förändras med tiden. Den diskuterar också varför munhälsa bör upp­märk­sammas inom alla verksamheter och ­hur vi gem­ensamt kan främja mun­hälso­relaterad livskvalitet hos äldre personer.

Sett ur ett livs­lopps­­­perspektiv innefattar munhälsan mer än tänder och tandsjukdomar. Det handlar om att bevara­ ­funktion, värdighet och väl­­­befinnande  –  särskilt när be­­hoven förändras. Det dubbel­riktade samband som konstaterats mellan munhälsa ­och allmän­hälsa gör det extra ange­läget att uppmärksamma sjukdomar och besvär i munnen i ett tidigt skede.

Med syfte att bidra till mer jämlik vård infördes det regionala tandvårdsstödet, Nöd­vändig tandvård, 1999. Stödet ger personer med stort och långvarigt omsorgsbehov rätt till tandvård enligt sjukvårdstaxa samt en årlig kostnadsfri munhälsobedömning i hemmiljö.

För hemmaboende med hemtjänst behövs ofta en extra bedömning av omsorgsbehovet för att identifiera vilka som är berättigade, vilket gör att denna grupp förbises i större utsträckning än de som exempelvis bor på särskilt boende.

Under mina 13 år som tandhygienist i det uppsökande tandvårdsteamet i Dalarna har särskilt fokus legat på hemmaboende, vilket gör att Folktandvården Dalarnas folkhälsofunktion når högst andel berättigade personer i landet enligt en uppföljning av Sveriges kommuner och regioner, SKR (se referenserna).

I samtalet med Olof och hans son framkommer dock att munhälsan inte har berörts tillräckligt genom åren:

Till barnen har man utvecklingssamtal. Men ­av­vecklingssamtal, det skulle jag verkligen vilja ­att det fanns. När det kommer någon representant från det medicinska som tar ett samtal med ­vederbörande ensamt, i lugn och ro. Eventuellt om det behövs med någon närstående också. I mitt ställe. Jag undrar hurdant det är med mina tänder. Kan du titta? Och tala om för mig vad som gäller. Vad finns det för hjälp?«

Olofs son fyller i:

Han har ju tappat plomber och nån krona. Det här var ju inte det första. Det har ju hållit på i flera år.

Tillsammans kommer de fram till att »avvecklingssamtalet« och information om Nödvändig tandvård borde ha kommit i samband med första hemtjänstinsatsen för cirka sju år sedan. Även om Olof inte hade uppfyllt alla kriterier då, hade vetskapen om att resursen finns bidragit till större lugn.

Inom 15 år kommer svensk vård och omsorg ha ytterligare drygt 14 miljoner tänder att ta hänsyn till jämfört med i dag. För att möta den demografiska utvecklingen krävs ökad samverkan där munhälsan är en naturlig del av omsorgen för de cirka 2,7 miljoner per­soner som beräknas vara över 65 år 2040.

Kronologisk ålder är i sig ingen riskfaktor.­ ­Däremot bidrar den naturliga åldrande­­­pro­cessen till en gradvis nedgång i individens inneboende kapacitet, vilket innefattar fysisk kapacitet, kognitiv och sensorisk funktion, psykisk hälsa och vitalitet. När denna kapacitet minskar ökar risken för skörhet, vilket medför nedsatt motståndskraft mot stressorer.

Begreppen är besläktade, men inte identiska. En person med försämrad balans, hörsel och energi anses ha nedsatt inneboende kapacitet och om återhämtning efter infektion och fallskador dessutom är sämre, kan personen antagligen klassas som skör.

Båda tillstånden har dubbelriktat samband med mun­hälsa där smärta och svårigheter att äta minskar vitalitet och välbefinnande, samtidigt som nedsatt motorik och kognition försvårar goda munhälsobeteenden. Skörhet är ett dynamiskt tillstånd som delvis kan före­byggas och behandlas, vilket gör munhälsan
till en viktig del i omsorgen om äldre individer.

Systematiskt arbete för att behålla kontakten med äldre under skörhetsprocessen är högst prioriterat. Trots detta är det fortfarande längre besöksintervall för denna grupp jämfört med andra. Ett sätt att identifiera personer i riskzonen är riskbedömning.

I dag saknas systematiska metoder att bedöma skörhet inom tandvården, vilket gör detta till ett högaktuellt forskningsområde. För Olof var nedsatt fysisk förmåga en av de första orsakerna till att han tappade sin tidigare regelbundna kontakt med tandvården.

Ja, för det första så fick jag besvär med rörligheten. (…) Men sen gick tiden, och det blev ju svårt att komma till tandläkaren. Det vill säga, det blev omöjligt.

Olofs son fyller i:

Det är ju rullstol som gäller. För han orkar ju inte gå. Och så sitter jag och tänker nu på tandläkarna. Han har ju gått privat. Alla har ju fina kontor eller mottagningar mitt på stan. Fy, för att ta sig dit. Det är ju liksom en tröskel. (…) Och så blir det att man tappar kontakten.

Vid ett hembesök görs en bedömning av munhälsan i syfte att ge stöd och vägledning. Foto: Nicolina Källström

Samtidigt som kontakten med tandvården minskar, ökar ofta behovet av hälso- och sjukvård och äldreomsorg. För att säkerställa att det samlade behovet av vård- och omsorg till­godoses, ska region eller kommun upprätta en samordnad individuell plan (SIP).

Att inkludera munhälsan i SIP och samverka med tandvården kan ge betydande hälsoeffekter. För att uppmärksamma munhälsan har Socialstyrelsen, tillsammans med tandvården och anhöriga, tagit fram tre frågor för screening:

1. Är det mer än två år sedan du besökte ­tandvården?
2. Har du besvär från munnen  ­–  muntorrhet, värk, trasiga tänder?
3. Är det något du undviker att äta?

Om svaret på någon av dessa frågor är ja, bör en utökad riskbedömning göras. Revised oral assessment guide (ROAG) är ett etablerat instrument,­ utformad för personal utan tandvårdsbakgrund. ROAG identifierar risk för ohälsa i munnen på tre nivåer där nivå 2 och 3 kräver åtgärd.

Rekommenderat är att munhälsan följs upp regelbundet och att riskbedömning erbjuds vid exempelvis demensutredningar, biståndsbedömningar och flytt till särskilt boende. Det är viktigt att vara medveten om att den subjektiva upplevelsen inte alltid speglar den objektiva bedömningen. Smärtlindring kan maskera besvär och många har gradvis anpassat kost och förväntningar.

Allvarliga tillstånd som infektioner, sår som inte läker, nutritionssvårigheter och muntorrhet bör alltid uppmärksammas, åtgärdas och följas upp. I övrigt är det klokt att utgå från individens egen upplevda livskvalitet vid planering av vårdnivå och behandling.

Daglig munhygien med fluoridtandkräm mor­gon och kväll, regelbunden tandvårdskontakt, balanserad kost med låg sockerhalt och bra saliv­flöde är grunden för god munhälsa.

Åldrandeprocessen medför ibland vissa riskfaktorer som inte går att undvika  –  muntorrhet till följd av läkemedel, ökad måltidsfrekvens, svårigheter att upprätthålla munhälsobeteen­den. Att behålla balansen mellan risk- och friskfaktorer blir allt viktigare, men också mer utmanande med skiftande behov.

Med stöd av ROAG-riskbedömning och SIPS:s bedömda vårdbehov kan munvården anpassas efter behov vid rätt tidpunkt:

Grönt baspaket (Låg ROAG-risk och lågt ­vårdbehov): Tandborstning två gånger per dag med ­fluoridtandkräm, plus rengöring mellan tänderna.

Gult paket (Måttlig ROAG-risk och ökat vård­behov): plus tilläggsprofylax med fluoridprodukter och hjälp mot muntorrhet. Högfluoridtandkräm,­ sugtabletter och saliversättningsspray kan för­skrivas på recept.

Rött paket (Hög ROAG-risk och ökat vård­behov): plus kontakt med tandvården för individ­anpassad munvårdsordination och eventuell åtgärd.­ Vid omfattande, långvarigt vårdbehov som inkluderar personlig omvårdnad bör information om tandvårdsstöd ges med särskilt fokus på personer med hemtjänst som bor ensamma.

Rätten till nödvändig tandvård och upp­sök­ande verksamhet är lagstadgat. Det ligger i hela hälso- och sjukvårdens, äldreomsorgens och tandvårdens intresse att alla som är berättigade till detta tandvårdsstöd också får tillgång till det.

Munhälsa förändras över ett livslopp och blir mer komplex. För att öka antalet hälsosamma levnadsår behövs ett gemensamt, hälsofräm­jande och förebyggande arbete där rätt insats ges till rätt person vid rätt tidpunkt.