Hur personalen agerar är ett bortglömt kvalitetsmått

Äldreomsorgen är en verksamhet i ständig förändring, där politiska beslut förväntas omsättas av personalen i äldreomsorgens vardagspraktik. Med New public management, NPM, har marknadsliknande logiker sedan början av 1990-talet införts i äldreomsorgen.

Den konkurrenssituation som uppstått innebär att äldreboenden inte bara måste förhålla sig till de krav som kommunen ställer på utförarna. De måste också framstå som attraktiva boenden och arbetsplatser. Den här artikeln gör nerslag i två privatdrivna äldreboenden i Storstockholm, för att undersöka hur de svarar upp mot krav som ställs, och hur det påverkar utvalda delar av personalens arbetsvillkor. Det material som presenteras bygger på observationer vid de två äldreboendena och intervjuer med personal.

De studerade äldreboendena kallar vi Ekbacken respektive Tallgården, med vardera cirka 80 lägenheter med somatisk respektive demensinriktning. De är lokaliserade i stadens mer resursstarka delar, vilket återspeglas bland de äldre och deras anhöriga.

Även om de studerade äldreboendena befinner sig på samma omsorgsmarknad, verkar de utifrån skilda organisatoriska vardagsvillkor. På Ekbacken arbetar personalen efter standardiserade processer, verktyg och värdegrundens nyckelord, som exempelvis delaktighet och självbestämmande. För personalen blir det strukturerade arbetssättet en källa till trygghet, men likriktningen innebär samtidigt att personalens erfarenhetsbaserade kunskap till viss del osynliggörs:

Det finns en positiv sida med den personcentrerade vården, det här med självbestämmande. Vi är nog alla överens om att det är viktigt, men det kan bli konstigt eftersom man som vårdare gör olika… Jag får känslan av att man kan byta ut mig och göra samma sak, det är en lite tråkig känsla.

På Tallgården existerar inte samma ”top-down” styrning. Även om omsorgen ska ges i team, påpekar personalen att de har ett relativt stort handlingsutrymme inom arbetsgruppen att själva planera hur arbetet ska utföras. Jämfört med Ekbacken innebär det att den erfarenhetsbaserade kunskapen ges större betydelse än den kunskapsbaserade.

Genom detta blir kunskapsbaserade insatser en strategi för att uppnå en omsorg som har individens bästa för ögonen. På Tallgården arbetar inte personalen med denna typ av uppföljningar, i stället menar de att de svårigheter som uppstår ska bemötas utifrån en erfarenhetsbaserad kunskap:

[…]för vi stöter på många problem med personer som inte vill duscha, som helt har tappat tal och fortfarande har sin sjukdom som de kommer att leva med hela tiden och där får man lära sig det här med knep och knåp.

Citatet ska inte tolkas som att personalen på Ekbacken saknade uppfinningsrikedom – snarare synliggör det två olika strategier för att anpassa omsorgen efter behov, där det ena utgår från en kunskapsbaserad strategi och den andra för en erfarenhetsbaserad strategi.

Kompetensfrågan har flyttat fram positionerna i marknadiseringens spår. Från att främst ha fokuserat på vad man som personal behöver kunna, handlar det allt mer om att kompetens blir en kvalitetsmarkör för att locka presumtiva omsorgskunder. Genom några klick på stadens hemsida går det att se personalens utbildningsnivå i de boenden som finns. En hög andel utbildad personal skulle kunna tolkas som en garant för en hög kvalitet på arbetet.

Samtidigt speglar inte utbildningsnivån kvaliteten på omsorgen som ges, eller de förutsättningar som personalen har att utföra ett bra arbete.

På båda äldreboendena är undersköterskeutbildning ett krav för att få en fast anställning, men för att leva upp till stadens krav på bemanning anställs en hög andel timanställda som helt eller delvis saknar omsorgsutbildning. På Ekbacken betonar dock personalen vikten av formell utbildning både för de äldres och för sin egen skull:

Om man har utbildning så känner man till vissa situationer och man vet vad det beror på om någon har ont i bröstet. Om man är professionell så är man utbildad […]

Att vara professionell i denna organisationskontext förutsätter utbildning för att kunna göra bedömningar kring de äldres fysiska, psykiska och sociala tillstånd. Detta observerades också under personalens morgonmöten som kännetecknades av tvärprofessionella bedömningar kring de äldres situation. På Tallgården gav personalen inte den formella utbildningen samma värde, snarare menade de att även personlig lämplighet måste vägas in:

Det kan finnas folk med jättebra utbildningar som är riktigt kassa i vården, och det kan vara tvärtom.

Hittills har vi främst lyft organisatoriska olikheter, men det fanns också många likheter som kan relateras till de nya förutsättningarna, till exempel ökade krav på olika former av dokumentation. Det var inte den sociala dokumentationen som upplevdes som problematisk, utan kraven på signering för rutinuppgifter som städning av personaltoaletten, värmen på mat, och om den äldre hade rena kläder på sig.

Intervjuerna med cheferna på de båda boendena gav vid handen att de ansåg att det både handlade om en intern kvalitetssäkring och en extern kvalitetssäkring i förhållande till staden. För personalen var nyttan inte lika tydlig och flera av dem såg det som merarbete eller, som i fallet med rena kläder, som ett uttryck för bristande tillit från ledningen. Den största invändningen var emellertid att det tog tid från det som personalen ville prioritera, omsorgen om de äldre.

På Tallgården ges personalen ett relativt stort handlingsutrymme att inom gruppen organisera arbetet så att kraven uppfylls. Ett dilemma som uttalas i sammanhanget är att fokus på personalens erfarenhetsbaserade kunskap innebär att de standardiserade verktyg som finns för att kvalitetssäkra omsorgen inte kommer de äldre till gagn.

På Ekbacken har personalen ett mindre handlingsutrymme, även om det kunskapsbaserade arbetssättet svarar väl mot de nya ambitioner som finns. En nackdel är att personalens erfarenheter och personliga kännedom om de äldre riskerar att förringas i en organisation som prioriterar formell kunskap.

Oavsett omsorgskontext kvarstår en grundläggande fråga: vad är en kvalitativ omsorg och är det ens möjligt att mäta kvaliteten? Talet om kvalitet och inflytande i äldreomsorgen tenderar att fokusera på det mätbara, som till exempel antalet måltider att välja bland, urvalet av sociala aktiviteter, och antalet undersköterskor.

De relationella aspekterna och personalens handlingsutrymme tycks märkligt nog inte ha stärkt sina positioner i diskussioner om marknadisering och konkurrens, trots att vi sedan länge vet att det är den viktigaste kvalitetsindikatorn, såväl för de äldres välbefinnande som för personalens upplevelser av sitt arbete.