Kommuner med och utan kundval – mer lika än olika

Lagen om valfrihetssystem, lov, har inneburit möjligheter och förväntningar på kommunerna att införa val av utförare inom äldreomsorgen, så kallat kundval. I dag har en majoritet av kommunerna infört kundval i hemtjänsten och fler planerar att göra det.

Syftet är ökat inflytande för de äldre, bättre kvalitet på insatserna och ökad kostnadseffektivitet. I en Forte-finansierad studie som bedrivits vid forskningscentret Agecap vid Göteborgs universitet har äldre hemtjänstmottagares uppfattningar och erfarenheter i kommuner med eller utan kundval studerats.

Tre kommuner deltog i studien: en som infört kundval och två kommuner utan kundval, där den ena kommunen utformat en egen så kallad servicevalmodell, där biståndshandläggarna anger en tidsram inom vilken de äldre kan välja vilken insats de vill ha utförd vid varje tillfälle, exempelvis hjälp att komma ut på en promenad eller att köksskåpen städas extra noggrant. Dels genomfördes 28 kvalitativa intervjuer med äldre hemtjänstmottagare, dels analyserades svaren på fem av frågorna i Socialstyrelsens enkät Vad tycker de äldre om äldreomsorgen?

Det kan dock vara värt att notera att kommunen med serviceval var en stor stad, medan de andra två kommunerna var betydligt mindre. Just skillnaden mellan äldreomsorgen i storstäder och mindre kommuner har lyfts fram även i andra sammanhang.

I intervjuerna växte en mer komplex bild fram, innefattande såväl erfarenheter av att ges möjlighet till självbestämmande och kontroll som motsatsen, erfarenheter av bristande möjligheter. Hemtjänstmottagarna betonade vikten av att personalen hade tillräckligt med tid för att utföra hjälpen och att den gavs vid rätt tidpunkt.

Betydelsefullt var också att hjälpen var flexibel och att personalen var lyhörd för behov och önskemål, så att hjälpen motsvarade de upplevda behoven. Till sist lyfte hemtjänstmottagarna upp vikten av de relationella aspekterna och ömsesidig respekt sågs som en förutsättning för att få hjälpen att fungera på ett bra sätt.

I samtliga kommuner fanns möjligheten att ansöka om hemtjänst med önskade insatser och många ansåg också att de kunde få den hjälp de ville ha. I kundvalskommunen uppskattade många att kunna välja utförare, men väldigt få hade övervägt att göra omval av utförare, även om de inte var helt nöjda.

De äldre i servicevalkommunen skulle ha möjlighet att bestämma vilka tjänster de ville ha utförda vid varje hjälptillfälle, men flera av dem hade dock svårt att använda möjligheten i praktiken, eftersom de inte kunde avvara den beviljade insatsen. Det var viktigt att i så stor utsträckning som möjligt få hjälp av samma personal och att ha inflytande över vilken tid hjälpen gavs.

Det framkom att just kontinuitet var något hemtjänstmottagarna från de två mindre kommunerna i studien hade mest positiva erfarenheter av. Det tyder på att de brister i personalkontinuitet som hög sjukfrånvaro och personalomsättning leder till kan vara ett mer framträdande inslag i hemtjänsten i en större stad.

En annan infallsvinkel på relationen mellan de äldre och personalen i hemtjänsten var den hänsyn som deltagarna uttryckte gentemot personalen. Många av dem beskrev hur de oroade sig för deras stressiga arbetsförhållanden. Detta medförde att de många gånger höll tillbaka sina egna krav och förväntningar, och anpassade sig till den hjälp de kunde få, även om de inte var helt nöjda.

För några av deltagarna framkom också att personalen och/eller deras närstående var av avgörande betydelse för möjligheten till självbestämmande och kontroll. Många av dem befann sig i en ny och omtumlande situation när viktiga beslut skulle fattas och var i behov av stöd för att göra så bra val som möjligt. Att hemtjänstpersonalen efterfrågade deras önskemål kring hur de ville att insatserna skulle utföras, var en viktig del i möjligheten till inflytande.

Men flera hemtjänstmottagare berättade också om erfarenheter av bristande möjligheter till självbestämmande och kontroll. Detta var fallet när de inte blev lyssnade på, eller när hög personalomsättning och personalens rutiner och arbetssätt begränsade deras möjlighet att få hjälpen utformad som de ville.

Även kommunernas riktlinjer för hemtjänsten, vilka ofta föreskriver standardiserade tjänster, begränsade de äldres inflytande. Ett återkommande tema i intervjuerna var den korta tiden personalen hade för sina besök.

Hemtjänstmottagarnas uppfattningar och erfarenheter i de tre kommunerna, med olika modeller för hemtjänsten, kännetecknades mer av likheter än av skillnader. Det kan nog hävdas att varken möjligheten att välja utförare av sin hemtjänst, eller att byta ut en behovsbedömd serviceinsats mot en annan, är speciellt avgörande aspekter av äldre hemtjänstmottagares självbestämmande och kontroll.

De olika val- eller beslutssituationer som de äldre ställdes inför när de skulle börja med hemtjänst var ofta förknippade med olika dilemman och svårigheter. I stället framstod det som skedde i själva mottagandet av hjälpen som det mest betydelsefulla.

Resultatet av studien pekar alltså mot att en hemtjänst som uppfyller mottagarnas behov och preferenser, och möjliggör deras självbestämmande och kontroll, kräver betydligt mer än att införa lov.