Konkurrensen sätter kvalitet på agendan

De senaste trettio åren har många verksamheter inom offentlig sektor varit föremål för genomgripande förändringar. Styrningen har präglats av idéer och metoder hämtade från det privata näringslivet, bland annat med inriktning på mål, resultat och kvalitet som kan mätas. Enligt detta så kallade New public management, NPM, ger konkurrens mellan olika aktörer valfrihet åt medborgarna och erbjuder ett sätt att fördela resurser som ökar effektivitet och kvalitet samt gör välfärden mer medborgaranpassad.

Men i spåren av NPM har följt ett ökat behov av statlig styrning och kontroll, inte minst inom äldreomsorgen, där många aktörer, både privata och offentliga, är inblandade som utförare av tjänster. Att kunna ställa och följa upp kvalitetskrav är viktigt: enligt socialtjänstlagen ska kvaliteten i verksamheten fortlöpande och systematiskt säkras. En stor del av den utökade styrningen handlar alltså om uppföljning och utvärdering, som ska visa om verksamheter har förväntad kvalitet och lever upp till de mål som satts upp.

Lena Lindgren.

Lena Lindgren är professor på Förvaltningshögskolan vid Göteborgs universitet, där hon forskar om utvärderingar och kvalitetsmätning. Under de trettio år hon varit verksam har hon konstaterat att enskilda, väl avgränsade utvärderingar har fått stryka på foten till förmån för kvantitativa mätsystem, som man rutinmässigt rapporterar till i olika verksamheter. Förhållandet grundar sig enligt Lena Lindgren i behovet av att kontrollera att de olika aktörerna gör vad man förväntar sig att de ska göra.

– Marknadiseringen har drivit på utvecklingen på ett sätt som jag tror att beslutsfattare och andra inte förstod från början, säger hon. Men kvalitetskontroll är komplicerat, inte minst för omsorgsverksamheter där själva begreppet kvalitet undflyr en enkel definition. I Sverige tillämpas Socialstyrelsens Öppna jämförelser som nationellt kvalitetsmätningssystem av äldreomsorgens resultat – ett annat begrepp Lena Lindgren ifrågasätter:

– Vad är resultat i äldreomsorg? Det handlar inte om att äldre ska bli friska, utan om att de ska må bra – och vad betyder det? Här saknas också de individdata som finns inom vården. Om man inte har data om individers tillstånd blir det svårt att prata om resultat. Jag tror dock att detta är en fråga som Socialstyrelsen arbetar med.

Även om man har brukarundersökningarna?

– De frågar om man är nöjd. Och det kan man se som ett mått på resultat – om jag är nöjd och maten är god – men det säger ingenting om vad som har hänt med de äldre som en konsekvens av äldreomsorgen. Håller en verksamhet hög kvalitet om brukarna är nöjda?

– Det finns också kvalitetsregister som mäter till exempel fallskador, och det kan man koppla, kanske, till äldreomsorgen. Men det är ju inte säkert att fallskadorna har uppstått där. Så det finns en massa komplicerande faktorer som gör det svårt att mäta effekter av äldreomsorg.

Kvalitetsmätningarnas så kallade avsedda effekter är ju att de ska användas för att förbättra verksamheten, så att de kommer de äldre till godo. Fungerar inte det?

– Det gör det delvis. Men det blir väldig fokus på det som mäts. Marknadiseringen medför också att man måste styra och kontrollera kvaliteten, vilket leder till mer reglering, med kvalitetssystem som Öppna jämförelser, med lex Sarah och klagomålshantering – och Inspektionen för vård och omsorg som kontrollerar att alla verksamheter har sådana system.

Ökad byråkratisering blir en följd, och som kanske är en nackdel med systemet.

– Fast byråkratisering är ett positivt ord i den bemärkelsen att det som gäller medborgare A gäller också medborgare B, det blir förutsägbart vad man kan förvänta sig. Men det ökar som sagt arbetet med att dokumentera och rapportera in. Och sen, när mätresultaten finns, så måste man ju ha möjlighet att förstå och använda dem. Att upprätthålla kvalitetssystemen innebär byråkratisering.

Som du säger finns det någonting bra i det, men med konkurrensutsättningen av offentliga tjänster ville man ju till ett läge där det inte var så mycket byråkrater som var involverade i vård och omsorg.

– Det tror jag har blivit tvärt om. Man hade trott att marknadskrafterna skulle reglera kvaliteten och slå ut dåliga verksamheter. Men det har inte fungerat så, utan det kräver i stället ökad kontroll av att marknaden fungerar.

Och det har också lett till att professionerna har fått mindre handlingsutrymme.

– Ja, det är det ordet man brukar använda. Till exempel måste biståndsbedömarna för hemtjänst göra en uppdelning i vilken typ av insats man ska ha utifrån färdiga behov – så och så mycket städning, så och så mycket sociala kontakter, så och så mycket utevistelse. Det minskar flexibiliteten för hemtjänstpersonalen, som också måste ägna tid åt att dokumentera på ett sätt som gör det möjligt att rapportera vidare till kvalitetssystemen. Det rutar in deras arbete. Och vet man att man kontrolleras i vissa avseenden anpassar man sig efter det.

– Genom all granskning skapas också ett misstroende både mot politiker och professionella: ”Man kan inte lita på politiker.” ”Hemtjänsten de bara fuskar.”

– Det finns även tecken på att vi i mindre utsträckning agerar i grupp: det är som individer vi anmäler och lämnar in klagomål, på samma sätt som man gör i en affär om man inte är nöjd med varan. Det är inte nödvändigtvis en konsekvens av ökad granskning utan en generell samhällsutveckling.

Det är ju en av idéerna med konkurrensutsättningen, att vi ska agera som kunder. Är inte det en bra idé?

– Det är bra att vi kan klaga och att vi kan välja, men det får konsekvenser.

Tycker du att fördelarna eller nackdelarna överväger som det ser ut nu?

– Det är nog både och. När det gäller äldreomsorgen har Öppna jämförelser satt kvalitetsfrågor på den politiska agendan på ett sätt som absolut inte hade hänt annars. Men samtidigt skapar de dåliga konsekvenser för dem som jobbar i äldreomsorgen.

– Det finns också en komponent av vad som på engelska kallas naming and shaming: om man har ett dåligt resultat så får man skämmas när det publiceras i media.

Men man kan använda resultaten inte bara för att jämföra sig med andra, eller bli jämförd, utan också med hjälp av de olika indikatorerna utveckla sin verksamhet.

– Det är huvudtanken att man ska göra det, och studier visar att det som man utvecklar är framför allt områden där man är dålig. Det är ju bra på det sättet. Men det finns också studier som säger att områden där man är genomsnittligt bra – eller jättebra – lämnar man därhän. Det är inte så att man tävlar om att vara bäst, utan alla blir genomsnittligt bra till slut.

Har du något svar?

– Ja det tror jag. Forskning om kvalitetsmätningar visar att problemen med strategiskt beteende (att anpassa sig så att det passar mätningen) och oförutsedda konsekvenser inte går att komma till rätta med fullt ut. Men man måste verkligen tänka igenom varenda mått: vad är det detta mäter, är det viktigt, vad vill vi göra med mätresultatet, vad kan vi göra med det. Att man kvalitetsgranskar kvalitetsgranskningen på mycket bättre sätt. Men det gör de ju på Socialstyrelsen. De har en hel avdelning som arbetar med att utveckla till exempel Öppna jämförelser.

Ett problem med Öppna jämförelser är brukarundersökningen, att det ofta inte är de äldre själva som svarar.

– Det är en massa problem. Både att det är låg svarsfrekvens och att bland dem som svarar finns många anhöriga eller till och med personal. Det är också ett problem att de äldre är i beroendeställning. Och så handlar det ju om dagsformen. Om man har bråkat med någon personal är man kanske inte så nöjd just den dagen, fast det är bra de andra dagarna.

Är det någon skillnad i hur man mäter kvalitet i offentliga verksamheter jämfört med vinstdrivande och non profit-organisationer, kan man använda samma system för de tre eller blir de påverkade på olika sätt?

– Det blir värdekonflikter när privata företag och idéburna organisationer ger sig in i offentligt finansierad verksamhet, för då måste de anpassa sig till den offentliga styrningen. Jag har ägnat tio år åt att forska kring folkbildningsorganisationer. De driver mycket vuxenutbildning på entreprenad och staten vill i ökad grad bestämma vad de ska ha för studiecirklar, medan de själva vill bestämma både hur och vad de gör. Men så är det offentliga pengar som betalar. Den konflikten finns överallt.

– Detta är väldigt intressant, själv är jag emot att våra skattemedel går till vinster, men samtidigt: varför ska vi ha företag i välfärdstjänster som äldreomsorg om de inte får lov att vara företag? För att dra nytta av dem måste man väl låta dem ha de egenskaper som företag ska ha.

Du radar ju upp en del nackdelar som kvalitetsmätningarna och styrningen för med sig.

– Men de är en nödvändig del av marknadiseringen. Den osynliga handen som reglerar marknaden, den heter så därför att den inte finns. Därför måste man ha kontrollsystem och det spiller över på offentlig verksamhet som måste anpassa sig. Valfriheten, som de flesta vill ha, kräver ett stort mått av kontroll. Det hänger ihop. Men vi kanske kan bli bättre på att hantera kontrollsystemen, anpassa och göra dem mer effektiva. Och inte så monsteraktiga.