Olika mycket privatisering i kommunerna

Under de senaste decennierna har ett utmärkande drag i utvecklingen av den svenska äldreomsorgen varit introduceringen av privata utförare av hemtjänst och äldreboenden, det som brukar kallas privatisering eller marknadisering. De lagliga grunderna för denna reform finns i kommunallagen och socialtjänstlagen – kommunerna har rätt att lämna över vården av en kommunal angelägenhet till en enskild eller juridisk person, vilket kan vara både ett företag och en ideell organisation.

År 2009 infördes också lagen om valfrihetssystem, lov, för att underlätta för kommuner som vill konkurrensutsätta äldreomsorgen och överlåta valet av utförare till mottagaren av tjänsten. Eftersom det kommunala självstyret är starkt och har en lång tradition i Sverige varierar det stort hur kommunerna använder sig av marknadiseringens möjligheter.

År 2015 minskade andelen i privat regi inom såväl hemtjänst som äldreboende för första gången på 15 år, men om det är ett trendbrott eller en tillfällig minskning är för tidigt att avgöra. År 2016 utfördes 23 procent av hemtjänsttimmarna av privata utförare och 21 procent av äldreboendeplatserna var i privat regi.

Statistiken från Socialstyrelsen skiljer inte mellan vinstsyftande och icke-vinstsyftande aktörer, men utifrån Statistiska centralbyråns personalstatistik vet vi att mer än 90 procent av de anställda i privat driven äldreomsorg arbetar i vinstsyftande företag. Ideella eller idéburna organisationer står endast för en liten del av äldreomsorgen i vårt land.

Valfrihetsmodeller är inte vanliga inom denna del av äldreomsorgen – endast 15 kommuner (varav 10 i Stockholms län) har infört lov för äldreboenden. Flest utförare finns i Stockholms stad där 56 procent av äldreboendeplatserna är i privat regi – exempelvis kan en person med demensdiagnos välja mellan 126 äldreboenden, varav 76 drivs av vinstsyftande företag.

Tidigare studier har visat att kommunstorlek och urbaniseringsgrad har betydelse för omfattningen av äldreomsorg i privat regi. Men också politisk majoritet och utbildningsnivå (och därmed inkomstnivå) i kommunen har visat sig ha betydelse – i borgerligt styrda kommuner och i kommuner med många högutbildade är en större andel av äldreomsorgen i privat regi.

Om vi först tittar på de biståndsbedömda särskilda boendeformerna enligt socialtjänstlagen, här kallade äldreboenden, fanns det år 2015 äldreboenden i privat regi i en tredjedel av landets kommuner. Det är ungefär samma andel som 1995 – hela ökningen av privat drivna äldreboenden i riket förklaras av att andelen har ökat i de kommuner som valt att ha privata äldreboenden.

År 2015 hade sammanlagt 159 av landets 290 kommuner infört lov i hemtjänsten; i 16 av dessa kommuner hade dock inga privata utförare valt att etablera sig. I några kommuner har man avvecklat lov i hemtjänsten, beroende på ändrad politisk inriktning eller just brist på privata utförare.

Det är stora skillnader mellan kommunerna som infört lov när det gäller hur många företag som erbjuder hemtjänst. Flest utförare finns i Stockholms stad, där 73 procent av hemtjänsttimmarna utförs i privat regi, och där en äldre person som beviljats hemtjänst har minst ett 80-tal företag att välja mellan. Marknaden karakteriseras av en blandning av stora och små företag i hård konkurrens, och många företag blir inte långvariga.

I såväl lagstiftning som nationella policydokument betonas att den svenska äldreomsorgen ska vara jämlik, jämställd och likvärdig. Det finns anledning att reflektera över om framväxten av privata alternativ och kundvalsmodeller kan bidra till ökad ojämlikhet.

Såväl teoretisk litteratur som internationell forskning och några svenska myndighetsrapporter pekar mot att det finns både vinnare och förlorare när äldreomsorgen alltmer präglas av konkurrens och kundval. Till exempel finns det mycket som talar för att valfrihetssystemen gynnar resursstarka individer med större förmåga att söka information och hitta de bästa alternativen.

I det här sammanhanget är det viktigt att notera att lov samspelar med lagen om skattereduktion för hushållsarbete, ofta kallad RUT-avdrag. Det är mycket vanligare att äldre med hög än med låg inkomst använder RUT-avdraget, vilket avspeglar sig även på kommunal nivå: flest äldre använder RUT-tjänster i kommuner där inkomstnivån bland äldre är hög.

Eftersom privata men inte kommunala utförare inom såväl hemtjänst som äldreboenden får erbjuda skattesubventionerade tilläggstjänster med RUT-avdrag, finns det ett incitament för äldre med mer ekonomiska resurser att välja en privat utförare och toppa upp den biståndsbedömda insatsen med extra tjänster av samma utförare.

Kombinationen av kundval och skattesubventionerade hushållstjänster öppnar således för en skiktad äldreomsorg – ett system med fler och bättre tjänster för den som har råd och ett basutbud för resten.

Det behövs helt klart mer kunskap om hur marknadiseringen – och kommunernas skilda sätt att förhålla sig till denna – påverkar äldreomsorgen. Den grundläggande frågan är om detta innebär ojämlika villkor för äldre människor i olika kommuner och med olika social bakgrund. En central följdfråga är därför hur stora skillnader som kan accepteras av en välfärdsstat som har ambitionen att alla äldre, oavsett ekonomi, social position eller bostadsort, ska ha rätt till lika god äldreomsorg.