Utvecklingen av omsorgen drivs inte av kunskap

Äldreomsorgen är en politiskt styrd, lagreglerad verksamhet, utförd av kommuner och landsting, finansierad via skatter. Det är en oerhört omfattande och komplex verksamhet. Den utgör en bärande del av samhällets infrastruktur, med kopplingar till både arbetsmarknad och vardagslivet mer eller mindre, för oss alla, under olika faser i livet.

Äldreomsorgen är med andra ord ingen källarverksamhet. Ungefär 240 000 äldre personer får hjälp och om man därtill tänker sig att det vanligtvis finns minst tre familjemedlemmar och anhöriga kring varje äldre, handlar det om en tiondel av den svenska befolkningen som är berörd. Lägger vi till anställda i den kommunala äldreomsorgen – drygt en kvarts miljon personer år 2015 – blir numerären gigantisk.

Sverige ligger i topp i världen när det gäller utgifter för eller ekonomiska resurser som går till vård och omsorger om äldre. År 2016 var det drygt 117 miljarder, vilket motsvarar 2,7 procent av BNP för (kommunal) äldreomsorg. Lägger man därtill kostnaderna för hälso- och sjukvård för äldre hamnar man på 3,2 procent av BNP. Sett ur ett kommunalt perspektiv var äldreomsorgen, näst efter försörjningsstöd, den största utgiftsposten med drygt 18 procent av kommunernas kostnader 2016.

Statens roll när det gäller vård och omsorg är i mångt och mycket begränsad. Riksdag och regering stiftar lagar som lägger fast ansvar och uppgifter för huvudmännen. Därtill har regeringen olika ekonomiska styrmedel som den kan använda för att påverka utvecklingen i önskvärd riktning.

Men statens styrinstrument är trubbiga. Socialtjänstlagen är en ramlag av rättighetskaraktär. Den innefattar inga preciserade rättigheter för den enskilde. Inom ramen för socialtjänstlagen uttolkar kommunerna rätten till bistånd och skälig levnadsnivå.

Lagstiftning är ett tungfotat styrinstrument, eftersom det oftast tar lång tid att ändra befintlig lagstiftning. Trögheten illustreras av att det var först 2017 som regeringen bestämde att göra en samlad översyn av socialtjänstlagen, 35 år efter dess tillkomst. Därför använder staten oftast stimulansmedel för att styra äldreomsorgen, för att nå en mer omedelbar verkan.

Den svenska välfärdsmodellen utvecklades på 1950-talet och drevs på av en mycket kraftig ekonomisk tillväxt under 1960- och 1970-talet. Den genomsnittliga BNP-tillväxten på 1960-talet var 2,5 procent med en topp 1964 på över 6 procent. Under 1980-talet skedde en inbromsning av äldreomsorgen. När sedan Ädelreformen genomfördes sammanföll det med att Sverige drabbades av en ekonomisk kris av sällan skådat slag.

1990-talets ekonomiska kris i stat, kommun och landsting öppnade dörren för nya vindar och synsätt även inom äldreomsorgen. Tidigare hette det att äldreomsorgen var ett fredat område, för att senare under 1990-talet uttryckas som att även äldreomsorgen måste bidra till att sanera samhällsekonomin. Tiden var mogen för influenser som New public management, och nya tankar om styrning och ledning av offentliga organisationer.

Den borgerliga oppositionen gick till val 1991 under parollen att genomföra en valfrihetsrevolution i vården. Vården skulle konkurrensutsättas, det offentliga monopolet brytas upp och privata aktörer bjudas in. Denna utveckling kröntes av lagstiftning om ett nytt sätt att upphandla tjänster inom vård och omsorg. Det innebar att äldreomsorg och primärvård kom att konkurrensutsättas.

I dag utförs närmare 23 procent av alla hemtjänsttimmar av privata utförare och drygt 20 procent av särskilt boende drivs av privata utförare (2016). Primärvården styrs med hjälp av ekonomiska ersättningssystem som bestäms av varje enskilt landsting. Ungefär 40 procent av alla vårdcentraler drivs i privat regi, medan andelen varierar kraftigt, 14–68 procent, mellan olika landsting.

Konkurrens blev ledordet både inom och mellan olika välfärdssektorer som skola, vård och omsorg. Produktivitet och effektivitet premierades, som ett sätt att få ut mer värde för pengarna. De äldre skulle ses som kunder, som med sina val av läkare, vårdcentral, hemtjänstutförare skulle driva utvecklingen av kvaliteten i vården och omsorgen. I valfrihetens namn skulle det alltså vara kunden som styr, inte systemet eller professionen.

”Äldreomsorgen styrs inte – den driver!” var rubriken på en debattartikel i Dagens Samhälle för några år sedan, skriven av forskare knutna till den nationella SNAC-studien om åldrandet, vården och omsorgen. Forskarna framhöll att ”risken med att inte relatera insatserna till behoven är att äldreomsorgen kan urholkas steg för steg utan att någon reagerar”.

Frågan är om och hur äldreomsorgen styrs i dag, eller om den fortfarande driver. Med tanke på att det finns 290 kommuner i Sverige kan frågan ha 290 svar.

I dag är äldreomsorgen styrd av marknadens villkor. På marknaden är jakten på business case en stark drivkraft, det vill säga att kunna visa på ett lönsamt sätt att driva äldreomsorgen. Med nya arbetssätt och teknologier hoppas kommunerna kunna sänka kostnaderna, öka kostnadseffektiviteten – eller rent av spara pengar.

Förenklad biståndsbedömning, användandet av välfärdsteknik som robotar och digitaliserad tillsyn och så kallad trygg hemgång från sjukhus är några populära exempel. Det är dock svårt att hitta gedigen dokumentation och evidens som belägger att dessa nya arbetssätt är kostnadseffektiva. Det betyder att i mångt och mycket drivs utvecklingen inte nödvändigtvis av kunskap, evidens, eller beprövad erfarenhet, utan snarare av påstådda effekter.

I Skånska dagbladet stod i början av 2018 att läsa att Höörs kommun hade beslutat att revidera sina riktlinjer beträffande bistånd i hemtjänsten. Städning kommer att utföras var tredje vecka, i stället för som tidigare varannan, och när det gäller dusch ändras riktlinjen från tidigare två gånger i veckan till en gång i veckan.

Andra besparingar planeras också för dem som bor på äldreboende. Som orsak till förändringen anges ett besparingskrav på två procent för att få en kommunal ekonomi i balans, enligt Skånska Dagbladet.

Marknaden har kommit att utgöra projektionsyta för äldreomsorgen med begrepp som privat, offentlig, vinst och förlust, kundnöjdhet, kontroll och förmodade fusk. Allt detta återkommer också i den aktuella striden om vinster i välfärden. Neddragningar av assistanshjälpen och nedläggningarna av särskilt boende har kommit i bakvattnet genom diskussionen om vinster i välfärden. Vart tog tankarna om att fördela – styra – välfärd på ett rättvist och jämlikt sätt vägen?