Verksamheten på svenska vård- och omsorgsboenden är starkt präglad av det sociala perspektiv som kom med Ädel-reformen. Äldre som tidigare hänvisats till sängplats i flerbäddsrum kan numera flytta in i egen lägenhet och välja bland de sociala aktiviteter som erbjuds. Inget ont i det, men färsk statistik visar att ungefär hälften av de äldre personer som flyttar in på svenska vård- och omsorgsboenden dör inom ett år. Många dör redan i samband med själva flytten, vilket sammantaget innebär att äldre kan vara mycket sköra och nära döden redan när de flyttar in. Med det följer helt naturligt stora behov av kroppslig omvårdnad under dygnets alla timmar.
Att tillhandahålla denna omvårdnad är undersköterskors uppgift, oavsett graden av behov och oaktat bemanningsstorlek. Funderingar kring detta lade grunden för mitt doktorandprojekt, som handlade om att från olika perspektiv undersöka kroppslig omvårdnad i livets slut på vård- och omsorgsboende.
I den första delstudien beskriver undersköterskor hur viktigt det är att lära känna de äldre personer de ska hjälpa med den kroppsliga omvårdnaden, för att kunna anpassa den efter den äldres egna preferenser och därmed värna värdigheten och främja självbestämmandet. Som exempel på detta nämndes en strävan att in i det längsta hjälpa de äldre att få sitta på toaletten och uträtta sina behov, även om det var både arbets- och tidskrävande.
I slutskedet av en äldre persons liv beskrevs det som viktigt att vara nära, använda sin kunskap om vad den äldre tyckte om och finnas till hands för att ge kroppslig omvårdnad eller erbjuda mänsklig närvaro och mjuk beröring närhelst behoven uppstod. Detta byggde på undersköterskors medvetenhet om äldres sårbarhet när de måste låta andra människor komma dem inpå livet och utföra åtgärder de hellre skulle utföra på egen hand och i enrum.
Till det kom undersköterskornas engagemang för de äldre personerna, som sades springa ur varma och vänskapliga relationer som byggts upp genom förtroliga samtal i samband med utförandet av kroppslig omvårdnad. Samtal som ofta präglades av humor och utbytande av förtroligheter. Detta gjorde att undersköterskorna trivdes med sitt arbete.
Faktum är att gruppen av undersköterskor och äldre på en avdelning beskrevs som en sorts familj. Det medförde, att när en äldre person dog, så var det viktigt för undersköterskorna att få ta ett eget farväl genom att tvätta och klä kroppen i egna kläder och så långt möjligt rensa bort alla hjälpmedel och upprätthålla den dödes värdighet genom att återställa kroppen och rummet till ett läge där inga spår av sjukdom och omvårdnadsbehov längre kunde ses. En undersköterska motiverade detta på följande vis:
Jag tycker det är en fin stund, dödsögonblicket, faktiskt…Det känns som det liksom ger dem ny kraft. Man blir fri, i alla fall…från allt… alla hjälpmedel. Just det här med hjälpmedlen, det tycker jag är så skönt att ta ut ur rummet, så det blir…rent igen, som människan var en gång. Det känns som att nu är du dig själv igen. Nu behöver du inte sitta i den här rullstolen, nu behöver du inte åka i den här lyften, utan nu, nu är det du igen…Då känner jag mig ödmjuk… faktiskt väldigt… och respektfull.
Trots betoningen av vikten att lära känna de äldre fanns ett motstånd mot att tala om existentiella spörsmål. När en äldre person själv tog upp ämnet uppfattade undersköterskorna det som ett tecken på nedstämdhet och gjorde sitt bästa för att leda in samtalet på något annat. Detta kan bero på bristande utbildning i palliativ vård, egen känsla av otillräcklighet, eller så beror det helt enkelt på att de inte hade möjlighet att öppna upp för sådana samtal som måste få ta tid.
Över huvud taget beskrev sig undersköterskorna ha för många praktiska uppgifter att utföra för att hinna med att umgås med de äldre på det sätt de skulle vilja. Samtliga undersköterskor i delstudien uttryckte med emfas att de var underbemannade och upplevde sig slitna mellan vad de egentligen ville göra och vad som var möjligt att uppnå i praktiken. De gjorde helt enkelt sitt bästa utifrån givna förutsättningar.
Detta väckte frågor kring vad den kroppsliga omvårdnaden kan tänkas innebära för de äldre. För att söka svar på det genomfördes en intervjustudie med äldre personer. Liksom undersköterskorna framhöll de äldre sitt eget självbestämmande som en förutsättning för välbefinnande. Dock innebar den kroppsliga omvårdnaden att de hela tiden kände sig utsatta. Utsattheten handlade om att ha en åldrad kropp som ständigt exponerades för undersköterskors blickar och beröring, men också om att vara beroende av avdelningens rutiner och undersköterskors möjligheter att tillmötesgå deras behov.
De äldre personerna fann sig i situationen och gjorde sitt bästa för att exempelvis uträtta toalettbesök vid tidpunkter då de visste att bemanningen var som störst, eller välja att gå till sängs långt innan de var trötta, för att inte behöva äska hjälp från den lågt bemannade nattpersonalen.
En nära relation till undersköterskorna kunde lindra känslan av utsatthet och humor beskrevs som det allra bästa sättet att jämna ut ojämlikheter och förpassa känslan av beroende till bakgrunden. Förutsatt att man samtidigt blev tillfrågad om sina önskemål. Detta kunde göra den kroppsliga omvårdnaden till något att se fram emot.
Samtliga äldre uttryckte respekt för undersköterskors kunnande och välvilja, men utgjorde en samstämmig kör av skarp kritik mot organisationen, som de menade var alltför snål med bemanningsresurser. De tyckte synd om undersköterskorna, som bara ville väl, men hade så bråttom att de inte hann lyssna. Resultatet av detta blev att äldres självbestämmande inskränktes och i många fall fick dem att känna sig objektifierade, vilket ledde till ett sänkt välbefinnande. En äldre kvinna med stora behov av kroppslig omvårdnad uttryckte detta mycket kärnfullt: ”Jag känner mig som ett paket”.
För att betrakta kroppslig omvårdnad utifrån genomförde jag en observationsstudie, där undersköterskor och äldre iakttogs i samband med kroppsliga omvårdnadssituationer gällande personlig hygien, på- och avklädning, matsituationer och förflyttningar. Denna studie illustrerade att undersköterskors och äldres vilja att främja äldres självbestämmande är en illusion.
I ett analysmaterial som sammantaget omfattade drygt 1 300 koder utgjordes äldres självständigt utförda åtgärder – att exempelvis själv tvätta framsidan av kroppen medan undersköterskan tvättade rygg och hår – till tolv procent av koderna, medan åtgärder som gav uttryck för rent självbestämmande – som till exempel att själv välja och lägga fram rena kläder att ta på sig efter dusch – uppgick till drygt en procent. Detta tyder på att det är undersköterskor som planerar, styr och genomför det mesta av arbetet i den kroppsliga omvårdnaden. Och ett flertal observationer visar att undersköterskor efterfrågar den äldres önskemål, men agerar innan den äldre hinner svara.
Utifrån det helhetsperspektiv på den äldre som förespråkas inom personcentrerad vård och palliativ vård, bör den kroppsliga omvårdnaden även ta hänsyn till anhörigas uppfattningar. Det föranledde en intervjustudie med anhöriga till äldre på vård- och omsorgsboende. I samstämmighet med äldre och undersköterskor framhöll även dessa vikten av äldres självbestämmande.
Likaså uppfattade de bemanningen som otillräcklig. De brister som de kunde se i den äldres omvårdnad – exempelvis en bristfällig munvård, eller ett plötsligt användande av rullstol trots att den äldre personen fortfarande kunde gå – gjorde dem tvungna att ’hålla ett öga’ på den kroppsliga omvårdnaden, trots att de helst ville överlåta den helt och fullt till undersköterskorna. Samtidigt beskrev de sig ha stor tillit till undersköterskors sociala och professionella kompetens och gladdes när de märkte att undersköterskor och äldre hade roligt tillsammans. Enligt deras uppfattning berodde bristerna i den kroppsliga omvårdnaden på att undersköterskorna inte hann med. En son uttryckte: ”Jag ser ju hur de springer”. Det fanns heller ingen avsatt tid för anhöriga att ventilera sina funderingar kring den kroppsliga omvårdnaden och få svar på sina frågor.
I förlängningen betydde den otillräckliga bemanningen att anhöriga inte helhjärtat kunde lämna över ansvaret för den kroppsliga omvårdnaden till undersköterskor, ett litet frö av misstro hade såtts. Vidare att det lättsamma och relationsbevarande umgänge med den äldre personen de hellre önskat fokusera på, delvis gick om intet.
Sammantaget framgår att deltagarnas gemensamma strävan efter äldres självbestämmande inte är särskilt synlig i det praktiska utförandet av kroppslig omvårdnad. Detta anses bero på en otillräcklig bemanning. Ändå tror jag att det är genom undersköterskors arbete med kroppslig omvårdnad som vägen till äldres välbefinnande finns. Förutsättningen är att arbetet organiseras på ett sätt som medger ett relationsbyggande, där undersköterskor och äldre kan lära känna varandra. Att umgås med de äldre bör, som jag ser det, vara en del av undersköterskors arbetsbeskrivning.
Det vore också önskvärt att tid finns avsatt för undersköterskor och anhöriga att mötas. I sådana möten kan anhöriga få information om omvårdnaden samtidigt som de kan få bidra med sin ofta livslånga kunskap om den äldre personen.
