Global uppväxling av fallprevention

I april 2021 kom Världshälsoorganisationen WHO ut med en rapport om fallolyckor, som täcker hela livsloppet – barn och unga, vuxna och äldre vuxna. De olika delarna i rapporten skapar en helhet som beskriver förekomst av fall och fallrisker, olika typer av åtgärder eller ingripanden som syftar till att förbättra eller skydda hälsa, samt det arbete som sker efter att ett fall har inträffat.

Rapporten utgår exemplariskt från en genomförd gradering av vetenskaplig evidens, där exempelvis evidens gällande effektiva åtgärder för äldre vuxna är stark och bland vuxna i arbetsför ålder svagare. Graderingen gör att rapporten även identifierar kunskapsluckor och visar att det saknas evidens för vilken sammanvägd effekt en metod eller insats har och att det därför finns ett behov av mer praktiknära forskning inom området. De evidensbaserade åtgärderna inom varje åldersgrupp beskrivs utifrån tre områden: säkra människor, säkra miljöer och säkra riktlinjer och lagstiftning.

En orsak till att en så omfattande rapport släpps inom ämnesområdet är att fallolyckor, trots många år av forskning och implementering av olika förebyggande program och insatser, fortsätter att vara ett av de största hoten mot folkhälsan. Fall orsakar skador med dödlig utgång, ett hot som WHO nu uppmärksammar.

Utgångspunkten i rapporten är att de flesta fallolyckor går att förebygga med gemensamma resurser. Fallolyckor ska inte ses som en naturlig del av åldrandet som vi inte kan göra något åt, vilket under en lång tid har varit den dominerade synen.
När vi är barn är att halka, snubbla eller ramla för de flesta en ganska naturlig händelse som inte uppmärksammas eller ses som en risk eller ett hälsoproblem. Men det många inte vet är att fall­olyckor är ett problem i alla åldrar. Det påverkar individer på olika sätt och ger olika konsekvenser, beroende på när i livet vi drabbas.

Omfattningen av problemet är stor. Varje år mister 684 000 människor i hela världen livet på grund av en fallolycka. Därutöver drabbas 172 miljoner personer av funktionsnedsättningar. Faktum är att fallrelaterade dödsfall har ökat mycket snabbare än någon annan typ av skada under de senaste två decennierna. Av alla fallolyckor med dödlig utgång sker 80 procent i låg- och medelinkomstländer. WHO-rapporten jämför även med hur många som dör av malaria: 410 000 årligen. I Sverige är det fem gånger så många som dör av en fallolycka som av en trafikolycka.

En snabbt ökande åldrande befolkning är kanske det som diskuteras mest i Sverige när det gäller fallolyckor. Men för att ge ett övergripande perspektiv lyfts globalisering och urbanisering initialt i WHO-rapporten. Fallolyckor beskrivs utifrån ett livslopp, som kan handla om konkreta exempel såsom flytt av familjer från enplanshus på landet till höghus inne i storstäder. Där utgör fönster, balkonger och lekplatser som inte är säkra fallrisker för barn. När det gäller olyckor i arbetsför ålder lyfter rapporten även olika riskarbeten, så som arbete på byggställningar när höghus ska byggas i snabbt växande samhällen. För äldre vuxna lyfts bland annat den demografiska utvecklingen och brist på tillgänglighet till särskilda boendeformer samt stöd och service, exempelvis hemtjänst. Dessa exempel är främst kopplade till låg- och medelinkomstländer där utvecklingen av bland annat ekonomiska skäl inte har nått så långt.

Men fallolyckor kan bero på väldigt många olika faktorer. En stillasittande livsstil är vanligast som riskfaktor i hög­inkomstländer, vilket vi i Sverige kan känna igen. Andra vanliga och viktiga riskfaktorer för fall är individuella egenskaper (kön, ålder, fysisk och kognitiv kapacitet, socioekonomiska och kulturella aspekter), risker i omgivningen där människor rör sig under arbete och fritid, samt brist på tydliga rekommendationer, riktlinjer och lagstiftning.

Givetvis är ålder en av de största riskfaktorerna för fall, vilket gör att de cirka 20 procent av Sveriges befolkning som är över 65 år har en tredjedel större risk för fall, som dessutom ökar med stigande ålder. För denna åldersgrupp finns en riskfaktormodell, med områdena omgivning, beteende, socioekonomiska och biologiska faktorer. Modellen belyser på ett tydligt sätt viktiga delar att inkludera i fallpreventionsarbetet.

Rapporten från WHO lyfter att det fallpreventiva arbetet måste ske på olika nivåer i samhället. Tydlig lagstiftning, riktlinjer och strategier är övergripande nationella ansvar. Vad som är möjligt regionalt och lokalt bör ses över, med stöd från både nationellt och internationellt håll. En viktig aspekt regionalt och lokalt är att undersöka vilken typ av falldata som är tillgänglig, och vad som behöver kompletteras för att få kunskap om omfattningen. Utöver nationella databaser kan det vara gemensamma databaser som täcker både regioners och kommuners verksamheter, samt även olika befolknings­undersökningar.

Samverkan och teamarbete är förstås avgörande i det förebyggande arbetet, men att inkludera målgrupp eller rättare sagt riskgrupp i planering av förebyggande insatser utgör också en viktig del. Förenklat kan fallpreventionsarbetet börja med att ställa frågorna: vem är det som faller, var faller man och varför. Frågorna möjliggör att rätt insatser samordnas, utifrån varje individ och de resurser som finns att tillgå, samt att allt detta utgår från bästa tillgängliga kunskap.
När ett välgrundat underlag har inhämtats behöver de insatser som planeras vara effektiva. Rapporten lyfter att effektiva interventioner, som oftast inkluderar träning, har testats i höginkomstländer och att det därför finns goda förutsättningar för fallpreventionsarbetet i dessa länder.

De insatser som har ett starkt vetenskapligt stöd i de olika livsfaserna lyfts fram i rapporten. Insatser som rekommenderas har graderats utifrån fyra olika nivåer, där en fyra representerar stark rekommendation och en etta svag rekommendation, vilket ger en vägledning i val av insatser samt förväntade effekter. Rapporten beskriver olika interventioner utifrån olika miljöer som är aktuella för respektive åldersgrupp. Det ger en god överblick över effektiva insatser, i olika miljöer och för olika åldersgrupper. Människor är rörliga varelser och därför är detta en viktig aspekt. När det gäller äldre vuxna så beskrivs effektiva insatser exempelvis i miljöerna ordinärt boende, särskilt boende och på sjukhus.

Rapporten inkluderar även det arbete som behöver ske efter att ett fall har inträffat. Exempelvis är rehabilitering av äldre personer viktigt eftersom en fallolycka medför konsekvenser som rädsla för fall, nedsatt fysisk funktionsförmåga samt en försämrad livskvalitet, vilket behöver hanteras i det fallpreventiva arbetet. Speciellt för gruppen äldre vuxna är rekommendation om fysisk aktivitet och träning framlyft, eftersom träning av framför allt styrka och balans är avgörande i det fallförebyggande arbetet. Här finns även de starkaste bevisen för att träning är effektivt när det gäller att förebygga och minska risk för skada vid fall, om det genomförs enligt evidensbaserade tillvägagångsätt. För barn och unga lyfts även att lära sig fallteknik, vilket pågående studier i Sverige undersöker bland vuxna i arbetsför ålder och bland äldre vuxna, Judo4Balance.

Rapporten lyfter många olika ingångar för att belysa fall och även om många av insatserna är riktade mot den fallproblematik som finns i låg- och medelinkomstländer utgör den en robust grund för ett effektivt fallpreventivt arbete även i Sverige. Rapporten rekommenderar fem områden som kan anammas oavsett i vilket land det fallpreventiva arbetet ska ske:

1. Uppmuntra och möjliggör fysisk aktivitet utifrån hela livsloppet för att öka fysisk kondition, styrka och balans för alla
2. Skapa säkra miljöer som uppmuntrar och möjliggör fysisk aktivitet
3. Stärk lagstiftning och tillämpning av den
4. Förbättra systematisk uppföljning av falldata på global, nationell och lokal nivå för att möjliggöra monitorering och utvärdering
5. Inför riktade program för högriskgrupper som inkluderar träning

Även i Sverige behövs initialt en genomgång och en samlad lägesbild gällande fallolyckor för barn och unga, vuxna i arbetsför ålder och äldre vuxna, men även långsiktiga lösningar för att kontinuerlig samla in relevant data. Det fortsatta systematiska arbetet kan med fördel utgå från WHO-rapportens tre områden: säkra 1) människor, 2) miljöer och 3) riktlinjer och lagstiftning.

Även om rapporten inte specifikt beskriver ekonomiska/hälsoekonomiska aspekter, inkluderas detta när effektiva åtgärder beskrivs, före och efter ett fall. Flera av dessa evidensbaserat effektiva åtgärder har i tidigare forskning och praktik bevisats vara kostnadseffektiva. I Sverige har Socialstyrelsen sedan maj 2021 ett regeringsuppdrag som innebär att genomföra hälsoekonomiska beräkningar av vissa åtgärder och arbetssätt inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten, vilket kan utgöra ett utmärkt underlag för framtida framtagning av svenska riktlinjer inom fallprevention.

Utöver detta kommer det under 2022 att finnas globala riktlinjer för fallprevention, Global guidelines for falls in older adults, vilket är ett ambitiöst försök att skapa standardiserade globala kliniska rekommendationer för förebyggande av fall, samt ett globalt samförstånd från ledande experter och intressenter inom området.

Covid-19-pandemin förutspås ge stora konsekvenser gällande ökning av fallolyckor specifikt bland personer över 65 år, vilket en nyligen publicerad rapport från brittiska National health service, NHS, bekräftar. Fallolyckor i England beräknas ge ökade kostnader på 211 miljoner pund – konsekvenser av de restriktioner som funnits under pandemin, vilka har påverkat möjligheter till fysisk aktivitet och träning för äldre vuxna.

Sammantaget bidrar WHO-rapporten med incitament och verktyg för att effektivisera fallpreventionsarbetet även i Sverige.