Varning för omsorgsoptimism

Covid-19-pandemin satte fokus på att äldreomsorgen aldrig varit högprioriterad i svensk politik, och att den dessutom varit underfinansierad. Coronakommissionen gav skarp kritik om tillståndet i den svenska äldreomsorgen, och senare framförde också den särskilde utredaren av kompetensförsörjningen inom äldreomsorgen liknande kritik. Man tycks numera vara överens om att det krävs rejäla resursförstärkningar till äldreomsorgen – för exempelvis fler heltidsanställda, färre underlydande till varje chef, förbättrade arbetsförhållanden, högre allmän kompetens hos personalen och inte minst förbättrad medicinsk kompetens.

Det är lätt att hoppas både på mer resurser till äldreomsorgen och att brister avhjälps. Men jag vill varna för omsorgsoptimism. Äldreomsorgen är en kommunal angelägenhet och finansieras huvudsakligen med kommunala skatter. Vi kan utgå från att kommunerna inte haft ekonomiska möjligheter att avhjälpa de brister som visat sig under pandemin. Om kommunerna inte haft möjlighet att avhjälpa bristerna tidigare lär det inte heller ske framöver med tanke på den starka ökningen av de så kallade ”80-plussarna”. Under innevarande decennium väntas ökningen bli cirka 50 procent. Det är ju framför allt denna grupp pensionärer som kan vara aktuell för äldreomsorg. Klart är att staten måste gripa in.

Så vad kan staten göra? En väg är att gå in med olika former av föreskrifter, men sådana stöter ofta på hårt motstånd från kommunalt håll, även om regelverket säger att staten ska finansiera uppgifter som kommunerna påtvingas.

Det finns tydliga exempel på motståndet. År 2010 briserade en skandal då det visade sig att det förekom att demenssjuka lämnades en samma och inlåsta nattetid. Socialstyrelsen presenterade föreskrifter om nattbemanning, men dessa motsatte sig kommunerna. I stället tog regeringen över frågan och införde en förordning med innebörden att det ska finnas tillgång till personal dygnet runt som ska uppmärksamma behov utan dröjsmål. Trots detta har Inspektionen för vård och omsorg, IVO, återkommande uppmärksammat att bemanningen på äldreboenden är otillräcklig nattetid. Att kommunerna skulle åläggas att stödja anhörigvårdare blev också en seg historia, men till slut fick kommunerna ge upp.

Exemplen visar på svårigheterna för staten att med föreskrifter påverka äldreomsorgen. Det är kommunerna och deras intresseorganisation Sveriges kommuner och regioner, SKR, som anser sig veta bäst vilka behov som ska prioriteras och tillfredsställas. Detta torde inte pandemin ha ändrat på.

Staten stödjer kommunerna med generella statsbidrag, alltså en pengapåse som kommunerna själva får bestämma över. Detta är en viktig förutsättning för det kommunala självstyret. Men generella statsbidrag ger ingen garanti för att pengarna kommer just äldreomsorgen till del. Kommunerna har ju också andra angelägna områden att ansvara för, exempelvis förskolan, skolan, och handikappomsorgen. Historien har lärt oss att äldreomsorgen på grund av sina svaga rättigheter haft svårt att hävda sig i denna konkurrens.

En tredje möjlighet är riktade statsbidrag. Staten har gått in med riktade statsbidrag till ökad bemanning, ökad kompetens med mera. Men sådana bidrag är kontroversiella. Varken riksdag eller regering är egentligen särskilt förtjusta i riktade statsbidrag. Kommunutredningen, som kom häromåret, var enig i sin bedömning att riktade statsbidrag borde tas bort. Här hade man stöd av SKR eftersom bidragen undergräver det kommunala självstyret. Ska riktade statsbidrag användas bör de avslutas inom två år, enligt utredningen.

Vad är det då för problem med riktade statsbidrag? Sådana ska sökas och redovisas och detta innebär administrativa problem, speciellt för små kommuner, men också för staten. Mer principiellt säger kritiken att kommunerna får svårare att planera sin verksamhet långsiktigt. Sen är det givetvis ett problem när de riktade statsbidragen upphör. Då får kommunerna själva ta den kostnad, exempelvis för ökad bemanning, som har uppkommit till följd av statsbidraget.

Som om detta inte vore nog ställer den så kallade Baumol­effekten till det. Produktiviteten utvecklas olika i olika samhällssektorer – exempelvis industri och omsorg. Men för kompetensmässigt ungefärligen lika arbetsuppgifter blir löneutvecklingen, grovt sett, lika. Detta i sin tur beror på att en svagare löne­utveckling skulle försvåra nyrekrytering eller möjligheten att kunna behålla personal inom till exempel äldreomsorgen. Effekten blir därför en kostnadsökning. Äldreomsorgen blir alltså dyrare och dyrare, helt oberoende av att vi dessutom får allt fler mycket gamla och omsorgsbehövande. Här finns en klar risk för fortsatta neddragningar och besparingar.

Den framtida äldreomsorgen måste diskuteras, på allvar och utan några fromma förhoppningar.

I en sådan diskussion måste omfattningen av den kommunala självstyrelsen ingå och inte minst nya sätt att finansiera framtidens äldreomsorg.