Manövrer mellan motstridiga krav i valfrihetens spår

Personer med nedsatt beslutsförmåga, NBF, har inte samma möjligheter till kundval som andra mer gynnade grupper av hemtjänstmottagare. Kundval innebär dessutom flera dilemman och svårigheter för de biståndshandläggare som ska fatta beslut om hemtjänstinsatser till personer med NBF. Detta framgår av de fokus­gruppsintervjuer vi genomfört med biståndshandläggare från fyra olika kommuner som genomfört kundval i hemtjänsten. Enligt biståndshandläggarna har en stor andel av de äldre personer de har kontakt med svårt att formulera sina egna behov och preferenser. Detta innebär dilemman för biståndshandläggarna, inte minst inom ramen för valfrihetssystem i hemtjänsten.

Biståndshandläggarna upplevde stor press att vara opartiska i förhållande till de olika konkurrerande utförare av hemtjänst som de äldre kan välja mellan, men de upplevde samtidigt att de äldre har önskemål och behov av att få stöd och vägledning i sitt val. I vissa kommuner hade dessutom de privata utförarna av hemtjänst ifrågasatt biståndshandläggarnas opartiskhet.

De motstridiga kraven var allra svårast att hantera i förhållande till potentiellt utsatta hemtjänstmottagare som personer med NBF. Speciellt när de kände till en utförare som skulle passa bra:

”En liten hemtjänstgrupp kan vara mycket bra för en person med demens eller psykisk ohälsa eftersom det då är samma personer som kommer.”

Men i stället för att ge vägledning i valet förväntades de använda det så kallade ”icke-vals-alternativet” (se faktaruta). Detta kan i värsta fall resultera i att hemtjänstmottagare gör ett i biståndshandläggarnas tycke ”dåligt” eller mindre fördelaktigt val av utförare.

”Om du vet att vissa utförare inte är så bra… Jag tycker att det är väldigt svårt, men jag kan inte göra någonting åt det… Det blir ett etiskt dilemma, att vara tyst om något som kanske inte är det bästa valet.”

Ett annat dilemma som diskuterades handlar om vem eller vilka som kan sägas representera de äldre med NBF. Ofta förlitade sig biståndshandläggarna på de närstående för att få till stånd ett val av hemtjänstutförare eller för att få in en ansökan om hemtjänst. Dock är de närstående sällan formellt utsedda som representanter och har därför ingen rätt att göra ansökningar eller fatta beslut för sina anhörigas räkning. Dessutom tvekade biståndshandläggarna över i vems intressen de närstående agerade och misstänkte ibland otillbörligt inflytande.

”Det kunde ringa någon och säga ”Hej, jag är dotter till XX och nu vill jag byta [hemtjänstutförare] ”… när det visade sig att omsorgstagaren själv inte ville byta.”

I fokusgrupperna framkom att biståndshandläggarna utvecklat olika strategier, vilka möjliggjorde för dem att hantera de motstridiga kraven förknippade med kundval i hemtjänsten och äldre personer med NBF. Vi identifierade fyra olika strategier som dock inte bör betraktas som ömsesidigt uteslutande, eftersom den enskilda biståndshandläggaren använde de flesta av dem beroende på situationens natur.

Den första strategin, som kanske även är den vanligaste, är att lyssna på de närstående till äldre personer med NBF. De flesta biståndshandläggarna valde att låta familjemedlemmar till hemtjänstmottagarna fatta beslut och välja utförare, även om de var medvetna om tveksamheterna kring att se dem som representanter för de äldre. I syfte att upprätthålla skenet av ett val kan de även konsultera vänner eller grannar till personen med NBF.

”Min erfarenhet är att de flesta har släktingar som gör valet. Det är mycket sällsynt att vi behöver använda turordningslistan.”

Strategin att lyssna på de närstående motiverade biståndshandläggarna med att de närstående agerar för hemtjänstmottagarnas bästa, vilket därmed kan hjälpa biståndshandläggarna att tillvarata deras rättigheter.

”De vet vad personen skulle ha önskat för sig själv. Jag måste anta att om närstående ägnar den energi som behövs vill de göra gott. Annars skulle de inte göra det.”

Vissa biståndshandläggare betonade i stället värdet av att lyssna på de äldres egen röst och de använde sig då av strategin att stödja äldre personer med NBF att göra sina egna (bra) val av hemtjänstutförare. De betonade vikten av att anpassa sin kommunikation till brukaren.

”Att anpassa informationen efter användarens svårigheter, eller deras förmåga, och försöka ställa kompletterande frågor om vad som är viktigt för personen och matcha dem därefter.”

Ingen av biståndshandläggarna i fokusgrupperna hade dock någon utbildning i att kommunicera med personer med kognitiva svårigheter eller NBF. De hade inte heller tillgång till informationsbroschyrer om de olika utförarna i lättläst format, vilket potentiellt skulle kunna göra det möjligt för vissa personer med NBF att ta till sig informationen på sina egna villkor. Biståndshandläggarna rättfärdigade strategin genom att peka på risken för att vissa äldre personers röst marginaliseras av otillbörligt inflytande från närstående med stark röst eller att ”icke-vals-alternativet” skulle resultera i en mindre bra utförare.

Den tredje strategin är att använda ”icke-vals-alternativet”, vilken användes av många biståndshandläggare. Här betonade de sin plikt att som företrädare för en offentlig myndighet vara opartiska gentemot konkurrerande hemtjänstutförare:

”Ledningen har varit mycket tydligt med att vi absolut inte får ge någon vägledning.”

Biståndshandläggarna kände sig därför ofta obekväma med att involvera sig i de äldres val av utförare av rädsla för att ”råka” ge råd. De betonade också:

”Oavsett om du väljer företag a eller b är det ett bra företag.”

Samtidigt ansåg de att de ställs inför omöjliga situationer.

”Det är verkligen svårt… Jag kan inte ta med en port­följ med alla de olika hemtjänst­utförare de kan välja mellan. Istället förklarar jag ”icke-vals-alternativet”, det vill säga turordningslistan. Jag har prövat att ta med portföljen med alla alternativ men det blev bara väldigt förvirrat och det gick bara inte.”

Till sist använder vissa biståndshandläggare strategin att ibland ge råd till, eller att välja för, äldre personer med NBF. Några biståndshandläggare betonade vikten av att använda sitt professionella omdöme och kände sig bekväma att ge råd till hemtjänstmottagare med NBF eller att till och med välja vilken utförare som var det bästa alternativet utan att involvera brukaren.

”Vid vissa tillfällen har jag varit tvungen att göra ett val och jag har inte alltid valt den kommunala utföraren [”icke-vals-alternativet”]. Ibland har jag valt en privat leverantör i stället. Jag använder mitt eget omdöme, vad som passar den här brukaren bäst.”

I vissa situationer, uppgav biståndshandläggarna, där de varit tvungna att anstränga sig för att övertyga en äldre person att ta emot hjälp från hemtjänsten, skulle kravet på att dessutom behöva välja utförare kunna äventyra möjligheten att få dem att ta emot den hjälp de behöver. De motiverade denna strategi genom att betona sitt professionella ansvar att tillgodose de allra mest utsatta personernas rätt till stöd och omsorg. Denna strategi var emellertid den mest kontroversiella bland biståndshandläggarna och vissa avvisade helt och hållet att de skulle använda sig av den. Andra sa:

”Om du har mycket erfarenhet eller om du är säker på dina beslut, kan du rättfärdiga att helt bortse från hela valfrihetstänket för denna person eftersom du ser detta som den bästa lösningen.

Vi anser att det finns skäl att ifrågasätta lämpligheten av kundval i hemtjänsten. Vår studie visar att äldre personer med NBF, vilka utgör en stor andel av hemtjänstmottagarna, inte har någon valfrihet att tala om. För de allra flesta av dem är det i stället de närstående, biståndshandläggarna eller slumpen som avgör vilken hemtjänstutförare de får. Detta innebär att konkurrensen mellan olika utförare sätts ur spel då stora grupper av de så kallade kunderna inte kan agera som rationella konsumenter på en marknad. Något som i sin tur medför att undermåliga utförare kan överleva och utgöra en risk för personer som har svårigheter att bevaka sina intressen. Det finns även en uppenbar risk för ökad ojämlikhet mellan olika grupper av hemtjänstmottagare, där de mest utsatta och svaga riskerar att dra det kortaste strået eller att till och med fara illa.

Om kundval och valfrihetssystem trots detta ska kvarstå är det av yttersta vikt att biståndshandläggare och annan personal i äldreomsorgen ges nödvändig utbildning i att kommunicera med personer med NBF. Dessutom måste informationen om de olika utförarna göras tillgänglig på lättläst och i andra format anpassade till dem den är till för. Till sist behöver det utvecklas olika beslutsstöd, såsom visuella hjälpmedel, för att underlätta för alla hemtjänstmottagare att göra egna val och omval av utförare.