Vi som lever i dag har bättre chanser till ett långt liv än någon tidigare generation. Det finns inte heller några tydliga tecken på att den stadiga trenden med stigande medellivslängd kommer att avta under de närmaste decennierna (se Att leva länge och väl – åldrandets orsaker och vad vi kan göra åt det). Men att allt fler människor lever allt längre innebär också att fler drabbas av kroniska, oftast starkt åldersrelaterade sjukdomar. Alzheimers sjukdom och andra kognitiva sjukdomar, eller demenssjukdomar med ett vanligare namn, är exempel på det.
Dessa hjärnsjukdomar utvecklas under många år och berövar successivt den drabbade kognitiva förmågor som vi brukar ta för givna. Den gradvisa förlusten av minnet leder i senare stadier av sjukdomen till att vi till och med får svårt att känna igen nära vänner och familjemedlemmar. Genom sådana konsekvenser och en utdragen sjukdomsprocess drabbas även patientens familj och omgivning på ett mer genomgripande sätt än för många andra sjukdomar.
I den aktuella filmen The Father illustrerar Anthony Hopkins i en hyllad rollprestation den drabbade personens perspektiv i sjukdomsprocessen genom att spegla den gradvisa minnesförlusten och förvirringen som till slut leder till att personen inte längre vet vem han är. En film att rekommendera för den som vill sätta sig in hur Alzheimers sjukdom kan påverka oss själva och vår omgivning.
Trots att så många bär på en demensdiagnos – globalt cirka tre procent av alla 70-åringar och cirka 35 procent av alla som är över 90 år – och trots all forskning som görs, finns fortfarande bara läkemedel som tillfälligt kan bromsa eller stabilisera den kognitiva försämringen. Ett nytt läkemedel, Aducanumab, har väckt förhoppningar, men fortfarande saknas även i det fallet bevis för att det kan ha positiva långsiktiga effekter på sjukdomsförloppet. Utan framtida botemedel eller effektiva förebyggande åtgärder kommer antalet personer i världen med en demenssjukdom att öka från dagens cirka 50 miljoner till bortåt 150 miljoner år 2050. Den huvudsakliga förklaringen är helt enkelt att vi lever allt längre.
Många tror att försämrad kognition och demens är en naturlig del av åldrandet, men det stämmer inte. Alzheimer och andra former av demens är sjukdomar som man kan drabbas av, men de flesta av oss åldras faktiskt utan att någonsin drabbas. Förr trodde även forskarna att åldrandet i sig leder till att vi fungerar sämre kognitivt, men sambandet mellan ålder och kognitiv förmåga är enligt nyare forskning inte speciellt tydligt – om man bara undersöker det ordentligt.
De gamla missuppfattningarna berodde nämligen på ett fel i hur de tidigare studierna var upplagda: Genom att jämföra personer i olika åldersgrupper såg man i dessa studier att de flesta kognitiva förmågor verkade avta redan från 25 års ålder, för att sedan bara bli sämre och sämre. Vad man missade var att personer som vid undersökningstillfället är i olika åldrar, till exempel en 40-åring och en 90-åring, skiljer sig i många andra avseenden än att de är olika gamla: 90-åringen föddes och växte upp 50 år tidigare och då var förhållandena väldigt annorlunda, jämfört med 50-åringens uppväxtmiljö.
Under första delen av förra seklet var den typiska utbildningstiden kortare och det fanns ingen förskola, det fanns inga datorer eller internet, arbetsförhållandena var i allmänhet mer monotona och mindre intellektuellt utmanande, och kosten var mindre varierad, för att bara ta några exempel.
I stället för att jämföra personer i olika åldrar, vad händer om man följer samma person över lång tid? Nästan inget alls fram till 65-årsåldern! Det är vanligt att processhastigheten minskar med stigande ålder, det vill säga vi kan behöva längre tid för att klara olika uppgifter. Mellan 75 och 80 år börjar den verbala förmågan minska för många. Men inte ens dessa och andra kognitiva nedgångar i hög ålder är helt övertygande bevis för att det har med åldrandet i sig att göra – och det finns dessutom stora individuella skillnader.
Eftersom kognitiva sjukdomar utvecklas långsamt och inte kan diagnosticeras förrän minst 10–15 år efter att sjukdomen börjat utvecklas, är det troligt att en stor del av den genomsnittliga kognitiva försämringen i de högre åldersgrupperna beror på att fler och fler med stigande ålder påverkas av en underliggande demenssjukdom som ingen kände till när personerna testades. Olika undersökningar visar nämligen att den kognitiva förmågan börjar avta redan 10–12 år innan en demensdiagnos ställs.
Sammantaget finns det alltså goda möjligheter att ha en väl fungerande hjärna även när man blivit gammal – om man inte drabbas av någon hjärnsjukdom.
Det finns tecken på att inslag i den moderna livsstilen inte bara kan bidra till att vår hjärna fungerar bättre, utan också till att en något lägre andel av befolkningen inom olika åldersintervall drabbas av demenssjukdom. Exempel på positiva livsstilsförändringar i västvärlden som kan ligga bakom är minskad rökning, mer varierad kost, bättre utbildning, och en högre grad av stimulans i arbetet och på fritiden.
Men det kan också finnas inslag i den moderna livsstilen som motverkar de positiva förändringarna, till exempel en högre grad av stress. Det behövs mer forskning både för att säkerställa hur stark denna trend är, i vilka länder den går att konstatera, och vad den i så fall kan bero på.
I absoluta tal uppväger ändå inte trenden betydelsen av att fler människor når en hög ålder.
Det starka sambandet mellan ålder och kognitiv sjukdom innebär att långt fler individer kommer att drabbas av demens i framtiden.
Å andra sidan finns det också forskningsresultat som tyder på att vår livsstil faktiskt kan vara skyddande mot kognitiva försämringar och demens. Går det att utnyttja sådana resultat på ett mer planerat och systematiskt sätt för att både befrämja den kognitiva förmågan och ytterligare minska demensrisken i den äldre delen av befolkningen?
Ett sätt att studera livsstilens betydelse är att undersöka om det finns något samband mellan personers tidigare levnadsvanor och deras hjärnhälsa senare i livet. Utifrån sådana studier kan man se att exempelvis följande faktorer verkar skydda mot demens:
- fysisk aktivitet
- hög utbildning
- nära sociala relationer, till exempel om man varit gift eller sammanboende
- en kost med mycket frukt, grönsaker och låg grad av mättade fetter
- att man inte under lång tid varit deprimerad eller burit på andra negativa känslor
- att man inte varit kraftigt överviktig, haft höga halter av blodfetter eller högt blodtryck tidigare i livet.
Vissa faktorer verkar ha större betydelse tidigare i livet, till exempel högt blodtryck och kraftig övervikt, medan andra visar ett tydligare samband om de inträffar efter 65 års ålder, till exempel social isolering, fysisk passivitet och rökning. På senare tid har man också upptäckt nya riskfaktorer för demens: hörselnedsättning före 65 års ålder, luftföroreningar, skalltrauma och hög alkoholkonsumtion.
Genom att väga ihop betydelsen av tolv olika faktorer har man nyligen beräknat att dessa sammantaget står för cirka 40 procent av alla demensfall (Lancetkommissionen). Om denna beräkning stämmer skulle man alltså kunna minska antalet personer med demens med nästan hälften genom att kombinera åtgärder inom dessa tolv områden på ett optimalt sätt. Eftersom en del av dessa faktorer verkar ha större betydelse i vissa skeden av livet än andra, skulle den största effekten kunna uppnås om man anpassar livsstilsrekommendationerna för olika åldersgrupper.
Ett exempel på det är betydelsen av högt blodtryck. För personer i medelåldern finns det en tydlig koppling till demensrisk långt senare, men för dem som redan blivit äldre verkar snarare ett alltför lågt blodtryck öka demensrisken.
Förslagen från Lancetkommissionen liknar de rekommendationer som dessförinnan presenterades av WHO i rapporten Risk reduction of cognitive decline and dementia: WHO guidelines, en rapport som vår forskargrupp bidrog till i ett systematiskt samarbete med grupper från flera länder.
Ett problem med de observationsstudier som dessa rekommendationer till största delen bygger på, är just att de är observationsstudier, det vill säga studier som bygger på inslag i livsstilen som personerna själva har valt. En person som motionerar mer (eller äter sundare kost), kanske också i andra avseenden skiljer sig från den som inte gör det? Kan det finnas andra bakomliggande faktorer som är den egentliga förklaringen till sambanden?
Ett sätt att komma runt det problemet är att slumpmässigt dela upp personer i olika grupper och sedan låta en eller flera av grupperna ändra sin livsstil i det eller de avseenden man är intresserad av att undersöka. Sådana randomiserade kontrollerade interventioner har dock andra begränsningar: Exempelvis är det inte realistiskt att hålla på så länge som det skulle krävas för att se om det blir någon skillnad i förekomst av demens mellan grupperna. I den typen av studier undersöker man därför oftast hur interventionen påverkar den kognitiva förmågan, inte i vilken grad beteendeförändringarna är kopplade till senare förekomst av kognitiv sjukdom.
Det finns ändå starka skäl att anta att livsstilsförändringar som befrämjar den kognitiva förmågan motverkar demenssjukdom genom att bygga upp en kognitiv buffert, eller reserv, i hjärnan. Det är inte omöjligt att samma livsstilsförändringar också kan hindra kognitiva sjukdomar från att börja utvecklas, men det krävs andra typer av studier över mycket längre tid för att säkert ta reda på om det är så.
Ett annat problem med interventionsstudierna är att de i många fall misslyckats med att bekräfta de samband som de tidigare observationsstudierna kunde konstatera, eller att sambanden blivit svagare. Orsakerna till det kan vara flera. En typisk interventionsstudie pågår i högst ett par år och det ska jämföras med levnadsvanor som personerna i de tidigare observationsstudierna haft under mycket lång tid, i många fall under nästan hela livet. En förklaring kan alltså ligga i skillnaden mellan att införliva något i sin livsstil som pågår i decennier, jämfört med att under en begränsad tid ändra på någon enskild vana.
En annan skillnad mellan de båda undersökningsmetoderna ligger i etiska begränsningar. I observationsstudier studerar man levnadsvanor som individerna själva har valt, till exempel en hög alkoholkonsumtion, att leva där det finns mycket luftföreningar, att röka, eller att leva ensamma. Det går förstås inte att slumpmässigt utsätta personer för sådana faktorer som man kan anta skulle vara skadliga för dem i en interventionsstudie.
Sammanfattningsvis har de två olika typerna av studier både fördelar och begränsningar och det går inte att få någon säker bild av orsakssamband genom att bara använda den ena eller den andra undersökningsmetoden. Även om det fortfarande finns frågetecken för en del samband, finns det å andra sidan ingen anledning att tro att någon av dessa faktorer skulle kunna ha någon negativ effekt – tvärtom! Det finns också anledning att tro att de har positiva effekter även på andra hälsoområden än hjärnhälsa.
Utifrån det kunskapsläge vi har just nu, och genom att kombinera resultaten från både observationsstudier och interventionsstudier, verkar de rekommendationer välmotiverade som exempelvis WHO har gått ut med inom följande områden – vid behov:
- fysisk aktivitet
- rökavvänjning
- kostrådgivning
- behandling mot hög alkoholkonsumtion
- kognitiv stimulans
- sociala aktiviteter
- viktminskning
- åtgärder mot högt blodtryck och blodfettsrubbningar
- diabeteskontroll
- antidepressiv behandling
- behandling av hörselnedsättning
Det är intressant att WHO inte väljer ut någon enskild faktor som mer avgörande än någon annan, utan väljer att ge rekommendationer på många olika områden samtidigt. Samtidigt är interventionsstudierna i det typiska fallet bara inriktade på en enda faktor som forskarna är speciellt intresserade av, till exempel motion eller en viss typ av kost.
Vad händer om man i en intervention utsätter personer för ett paket av förändringar på flera olika områden samtidigt? Det är precis vad vi gjorde i den banbrytande studien Finnish geriatric intervention study to prevent cognitive impairment and disability, FINGER. Den bestod av ett interventionsprogram under två år med en kombination av fysisk aktivitet, kognitiv träning, kostrådgivning, social stimulans och kontroll av blodtryck och blodfetter.
Efter två år kunde vi se att deltagarna hade förbättrat både minne och andra kognitiva förmågor signifikant mer än kontrollgruppen. De hade dessutom mindre risk att drabbas av kognitiv och funktionell försämring. Resultaten beskrevs av tidskriften Scientific american som ett genombrott i kampen mot alzheimer och nu testas och anpassas FINGER-modellen i över 40 länder inom nätverket World wide fingers.
Efterföljande analyser har dessutom visat på andra positiva hälsoresultat som lägre sjukvårdskonsumtion och utveckling av färre kroniska sjukdomar inom interventionsgruppen. De resultat som presenterades byggde på genomsnittliga förändringar inom hela interventionsgruppen, men när man gör en intervention som inkluderar hundratals personer så skiljer det förstås mycket mellan deltagarna i vilken mån de verkligen följer interventionsprogrammet. (Om interventionsprogrammet fungerar finns det förstås ingen anledning att tro att de som slumpades till interventionsgruppen får någon nytta av det – om de inte också utför de föreskrivna livsstilsförändringarna.)
När vi nyligen analyserade skillnaderna mellan dem som följde programmet i större eller mindre grad, såg vi en drastisk skillnad i hur mycket deras kognitiva förmåga förbättrades. Det verkar ytterligare styrka finger-modellen och den multimodala princip den bygger på. Dessa resultat understryker också betydelsen av motivation och uthållighet som nyckelfaktorer för att lyckas genomföra livsstilsförändringar som kan leda till förbättrad hjärnhälsa och god kognitiv förmåga i den äldre delen av befolkningen.
