Nya sätt att hitta prostatacancer

Varje år får omkring 11 000 män en prostatacancerdiagnos i Sverige. Trots att så många drabbas finns det ännu inte något nationellt screeningprogram för prostatacancer, även om myndigheterna har diskuterat frågan länge.

Ola Bratt vid Göteborgs universitet är en av Sveriges ledande prostatacancerforskare. Han förklarar att några av anledningarna till det inte finns något nationellt screeningprogram, på samma sätt som det finns för bröstcancer, är att de diagnostikmetoder som har använts fram till de senaste åren kan ha gjort mer skada än faktisk nytta – kunskaps­luckorna­ om prostatacancer har varit stora.

Ola Bratt, Göteborgs universitet, är en av Sveriges ledande prostatacancerforskare. Foto: Johan Wingborg

–  Det finns till exempel en stor andel av prostatacancrar som vi hittar, som vi inte vet om de kommer att bli farliga eller inte. Om vi hittar en liten prostatacancer, och ställer den diagnosen, är det kanske en fjärde­del som inte ser allvarlig ut och inte sprider sig till andra vävnader. Sedan finns det en annan fjärdedel som är tydligt allvarlig och som kräver ­behandling direkt. Hälften är svår att avgöra vartåt det faller. Men det pågår lovande forskning om det just nu, säger Ola Bratt.

Enligt honom finns det två stora hinder för att införa ett nationellt screeningprogram för prostatacancer: falska positiva svar och överdiagnostik.
– Ett falskt positivt svar innebär att ett test ger ett positivt utslag, men sedan visar det sig att det inte är det du faktiskt letar efter. När jag började arbeta som underläkare­ inom urologi för 33 år sedan fanns inte blod­provet psa. Det introducerades långsamt under 1990-talet och i slutet av årtiondet blev det allt vanligare att män utan symptom testade sig för att se om de hade en liten prostatacancer, säger Ola Bratt och fortsätter:

–  I början av 2000-talet insåg vi att psa-testet faktiskt inte är ett effektivt prostatacancertest. De förhöjda blodprovsnivåerna som det visar beror ofta på helt andra saker, till exempel godartad prostataförstoring och i princip alla typer av sjukdomar i prostatan. Detta är falskt positiva svar. Sådana besked kan göra att man blir orolig och stressad.

Ett annat stort problem med screeningen av prostatacancer är överdiagnostik, som innebär att en person får en diagnos, utan att ha blivit sjuk av den åkomma som diagnostiserats. Det i sig leder till att personer som egentligen är friska får onödiga behandlingar och sjukvårdens resurser förbrukas. Just det här problemet­ har varit det största hindret för prostatacancerscreening.

–  Det är rätt stor skada bara att få en cancerdiagnos. Om man får behandling kan det leda till ännu mer skada, de flesta får sämre sexliv och en del får urinläckage. Och då kanske man faktiskt inte skulle ha blivit sjuk i slutändan. En samstämmig bild är att det finns en viss nytta med screening, man skulle minska dödligheten i prostatacancer en del, men samtidigt tillföra stor skada för tio gånger så många män, säger Ola Bratt.

–  Det beror på att det är väldigt vanligt med en liten prostatacancer hos medelålders- och äldre män. Faktum är att en tredjedel av alla 60-åringar och hälften av alla 80-åringar har en liten prostatacancer. De flesta av dessa växer så långsamt att det inte är någon vinst att ställa en cancerdiagnos eller att följa upp och behandla den, eftersom de allra flesta aldrig hade märkt av sin cancer.

Just den höga förekomsten av prostatacancer hos äldre män är också en av anledningarna till att ett nationellt screeningprogram är en utmaning.
När psa-provet introducerades genomförde bland annat Sverige stora screeningstudier. ­
I Göteborg gjordes en stor studie med 20 000 män, där hälften erbjöds regelbunden testning med psa-prov. Om man såg förhöjda nivåer blev de kallade till att ta vävnadsprover från prostatan. Den andra hälften agerade kontroll­grupp, de blev alltså inte erbjudna någon psa-testning. Ola Bratt berättar:

–  Resultaten visade bland annat att det inte var någon skillnad i dödlighet mellan grupperna­ på tio år. Då börjar man kanske förstå att det inte är så smart att testa män i 80-årsåldern. För om det tar tio år innan dödligheten minskar från det männen börjar ta PSA-prov innebär det att om män börjar i 80-årsåldern, är det inte så många som är kvar i livet när de ska hämta hem vinsten av testningen. De flesta har redan hunnit dö av andra orsaker i den åldern, även om de har en prostatacancer.

Samtidigt behöver sjukvården hitta cancern innan den blir obotlig.
–  Detta kan innebära att vi måste se den redan när mannen är i 50- till 70-årsåldern.
Många av diskussionerna som leds av politiker, pensionärsorganisationer och kändisar utgår från att det skulle vara åldersdiskriminering att inte erbjuda personer 75 år och äldre cancer­screening, förklarar Ola Bratt.

–  Men man har ett stort ansvar när man bjuder in friska personer till medicinska åtgärder, och då måste man veta att nyttan är större än skadan på gruppnivå. Vi vet inte det när det gäller screening för cancer. Vi måste ta reda på det först.

Lyckligtvis har de diagnostiska metoderna förbättrats markant de senaste tio åren. I dag provar forskare ett nytt angreppssätt, nämligen att inkludera magnetkameraundersökningar som mellansteg. I skrivande stund pågår en ny screeningstudie i Göteborg som omfattar 68 000 män. De som ingår i screeninggruppen får även en magnetkameraundersökning om psa-provet ger utslag. Om bilderna från undersökningen visar något, går man vidare till att ta riktade vävnadsprover av dessa områden.

Men att inkludera magnetkameraundersökningar är till stor del också en resursfråga.
– Kamerorna i sig är jättedyra och det ska dessutom finnas läkare som bedömer bilderna.­ För tio år sedan gjorde vi totalt omkring 1 000 prostataundersökningar med magnetkamera, men nu är vi uppe i över 20 000, trots att det fortfarande är dyrt. Det är mycket resurser som ska till. Och vi måste veta om, och i så fall hur mycket bättre, den här typen av screening­metod är, säger Ola Bratt.

Även om Sverige inte har ett nationellt screeningprogram för prostatacancer har vissa regioner startat projekt med så kallad organiserad prostatacancertestning, som liknar screening.­ Deltagarna erbjuds psa-test i spe­cifika intervaller, och vid behov undersökning med magnetkamera och vävnadsprov. Detta sker med en tydlig målsättning att ta bort den oorganiserade testningen som finns i dag, där män själva ber vårdcentraler om att ta psa-prov när de vill. Den oorganiserade testningen är ineffektiv, resurskrävande och ojämlik för att många män inte känner till att man kan psa-testas, förklarar Ola Bratt.

År 2020 var Västra Götalandsregionen och Region Skåne först ut med att sjösätta den regionala testningen. Sedan dess har ytterligare tolv regioner anammat arbetssättet och startat egna projekt. När de är helt genomförda kommer alla män mellan 50 och 74 år att erbjudas organiserad testning.

– Syftet med studierna som pågår i Sverige och andra länder är att se hur mycket man kan minska överdiagnostiken av små former av prostatacancer, som vi bedömer är ofarliga, säger Ola Bratt.

Beroende på resultaten från den nya forskningen, kan Socialstyrelsen under det kommande året göra bedömningen att det finns tillräckligt med data för att göra en ny utredning. Det är inte omöjligt att ett beslut om ett nationellt screeningprogram skulle kunna komma 2026 eller 2027 – om resultaten är så goda som forskare hoppas, enligt Ola Bratt.