Suicidprevention hos äldre – ett eftersatt forskningsområde

Risken att dö i samband med ett suicidförsök är större för äldre jämfört med yngre. Suicidtalet – antal självmord per 100 000 invånare – är högre hos äldre män än i någon annan åldersgrupp. Enligt Folkhälsomyndighetens statistik för 2017 var suicidtalet 45 för män 85+, vilket är tre gånger högre än motsvararande siffra hos unga män (15–29 år). Trots dessa fakta forskas det relativt lite kring suicidprevention för äldre.

Negativa attityder mot äldre och åldrande, ålderism, kan vara en delförklaring. Forskningen har fokuserat mest på prevention av suicidalt beteende hos yngre personer, och suicidprevention hos äldre är ett relativt nytt forskningsfält. Hittills har äldreforskningen mest gått ut på att identifiera riskfaktorer för suicidalt beteende. Man har konstaterat att depression är mycket vanligare hos äldre som dör i suicid jämfört med yngre, varför identifiering och behandling av depression är centrala mål för suicidprevention för äldre. Andra riskfaktorer av relevans för preventionsinsatser inkluderar ensamhet, interpersonella konflikter, alkoholmissbruk/beroende, kroppslig ohälsa och begränsningar i dagliga aktiviteter. Risken för suicidala handlingar är särskilt hög hos äldre som gjort suicidförsök tidigare.

Vidare har man konstaterat att vissa personlighetsfaktorer och copingstrategier påverkar risk för suicid hos äldre. Man har även funnit stöd för att lättare kognitiv nedsättning kan bidra till riskökningen.

Äldre är mindre benägna att prata om suicidtankar jämfört med yngre. Vidare förekommer suicidförsök inte alls lika ofta hos äldre som hos yngre åldersgrupper. Detta försvårar äldreforskning: Det behövs mycket logistik för att nå upp till det stora antalet deltagare som krävs för att etablera en evidensbas för en given intervention. En lösning är multicenterstudier och ett lämpligt tillvägagångssätt är att studera interventioner genom så kallad klusterrandomisering. Det betyder att det är enheter (och inte individer) som slumpas till att få, eller inte få, en intervention.

Det finns ett par primärvårdsstudier där man använder sig av klusterrandomisering för att undersöka suicidpreventiva interventioner med fokus på äldre. Studierna impact och prospect, som båda gjordes i USA, testade huruvida man kunde reducera suicidhandlingar/-tankar hos äldre patienter genom att optimera depressionsbehandlingen. Båda studierna håller god kvalitet.

Interventionen gick ut på att läkarna på interventionsvårdcentraler fick stöd genom samarbete med ”depressionsspecialister”. Effekter och biverkningar av patientens antidepressiva medicinering kunde följas regelbundet och läkarna fick därmed bra underlag för medicinjustering. Vidare kunde psykoterapeutiskt stöd – problemlösnings- eller interpersonell terapi – erbjudas deprimerade patienter som föredrog den behandlingstypen.

Vid utvärdering av både impact och prospect kunde man konstatera en större minskning av suicidalt beteende och tankar hos patienterna som gick på interventionsvårdcentraler, jämfört med de som gick på vårdcentraler med sedvanlig behandling. En annan studie, DEPS-PG, gjordes i Australien. Där testade forskarna en utbildningsintervention för läkare. Utöver ett skriftligt utbildningspaket fick varje deltagande primärvårdsläkare personlig feedback på sina egna behandlingsinsatser. Utvärderingen visade en tioprocentig minskning av utfallet (suicidtankar eller suicidhandlingar eller klinisk signifikant depression) vid vårdcentralerna som slumpats till intervention, jämfört med kliniker med sedvanlig vård.

Psykoterapistudier är hittills små och där­med kan kvaliteten inte betraktas som hög. Resultaten från två amerikanska randomiserade kontrollerade studier, RCT, för deprimerade äldre med kognitiv nedsättning är dock lovande. Problem adaptation therapy, PATH, jämfördes med en kontrollgrupp som fick stödterapi. Depressionsgraden sjönk mer hos PATH-deltagarna; suicidtankar minskade hos båda grupperna. I den andra studien kunde man påvisa en signifikant minskning av suicidtankar hos de äldre patienter som fick problemlösningsterapi jämfört med kontrollgruppen som fick stödterapi.
När det gäller läkemedelsinterventioner saknas studier med RCT-design. Det finns ett par studier som använder sig av en retrospektiv design, vilket gör resultaten svårtolkade.

Telefonstöd för sköra äldre har initierats i samband med utskrivning från somatisk vård i Italien. Vid utvärdering observerade man färre suicid än förväntat hos kvinnor, men inte hos män. Evidensgraden är dock att betrakta som låg då interventionens primära mål inte handlade om suicidprevention. Vidare fanns ingen kontrollgrupp.
I USA använde man en före och efter-design för att testa telefonstöd för äldre klienter i en samhällsbaserad insats vid Center for elderly suicide prevention. Resultaten visade minskad hopplöshet hos klienterna, men ingen ändring beträffande välbefinnandet. Inga specifika utfall kring suicidtankar/suicidalt beteende utvärderades.

Samhällsbaserade insatser med flera komponenter har studerats av japanska forskare i geografiska områden med särskilt hög suicidförekomst. Man använde sig av en kvasiexperimentell design: Programmen inkluderar ett flertal lokala komponenter såsom utbildning för personer som arbetar nära äldre (så kallade gate­keepers), gruppaktiviteter för äldre, förbättrad diagnosticering av depression samt remittering vid behov av specialistinsatser.

Överlag var resultaten mer positiva för kvinnor. Vid ett av de sju programmen noterades minskad förekomst av suicidförsök hos män. Interventionen tycks ha fungerat i rurala men inte urbana områden. Ett multifacetterat program för äldre har också utvärderats i Hongkong. Där ingick gatekeeperträning, depressionsbehandling, vård för äldre som gjorde suicidförsök samt ”care management”. Färre suicid inträffade efter interventionen jämfört med tiden innan. Förekomsten av suicidförsök förblev oförändrad.

Sammantaget kan man konstatera att kollaborativa primärvårdsinsatser kan minska suicidalitet hos äldre. Skräddarsydda psyko­terapier som designats utifrån äldres egna behov och situation ser lovande ut men behöver testas i större skala. När det gäller samhällsbaserade insatser vet vi fortfarande alldeles för lite om vilka insatser som kan minska ensamhet och livströtthet, särskilt när det rör sig om personer med komplexa tillstånd (minskad fysisk förmåga, nedsatt kognitiv funktion, reducerad autonomi och hopplöshet). Några grupper som kan vara i behov av extra stöd är sköra äldre, personer med alkoholproblematik samt personer med utländsk härkomst.

Enligt Socialstyrelsen får äldre med psykisk ohälsa mindre tillgång till samtalsterapi och andra stödåtgärder jämfört med yngre, trots stora behov. Högkvalitativa studier behövs i ett svenskt sammanhang för att testa om de lovande behandlingsmetoderna som beskrivits ovan kan ha potential att bidra till en mer jämlik vård för denna växande åldersgrupp med höga suicidtal.