Omsorgskvalitet som from förhoppning

I en välkommen bok behandlar Tomas Brytting – känd från Sveriges radios Tankar för dagen – med kollegor vad Kvalitet i äldreomsorgen (bokens titel) kan vara. Dessvärre är de inte först ut, frågan har varit med oss länge och den återkommer gång på gång, i olika former.

Och det inte bara i Sverige: Jag fick just ett lagförslag till påseende, om hur omsorgen ska utformas i galiciska äldreboenden (alltså i spanska regionen Galicien). Där är man bekymrad över att andelen äldre i äldreboende är under två procent, jämfört med det spanska genomsnittet på fyra procent. Världshälsoorganisationen WHO rekommenderar fem procent medan Sverige ligger på knappt fyra. I båda dessa länder är skillnaderna stora, regionerna och kommunerna emellan.

Men det är också stora skillnader på lagarna. Den spanska försöker detaljreglera kvaliteten, orolig att man kanske missat något. Vi i Sverige har en vag och allmänt hållen lag och låter kommunerna tolka den. I Sverige litar vi kanske på varandra? Kanske inte, när allt kommer omkring. Här försöker vi i stället bedöma kvalitet med de kostsamma brukarundersökningarna. Eller med fromma förhoppningar. Den som hyser sådana bör konsultera kapitel sju, Kvalitetsparadoxen, i boken Hemtjänstmaffian, nyligen recenserad av Lennarth Johansson (ÄiC #3/21), som även har granskat brukarundersökningarna. En mellanmodell är SPF Seniorernas förslag på ett så kallat hemtjänstindex, som ska mäta kvalitet i just hemtjänsten.

Kvalitet i äldreomsorgen inleds med teoretiska avsnitt av bokens redaktör Tomas Brytting och Pär Alexandersson. De konstaterar att det överallt – från socialtjänstlagen och hela vägen ner till kommunala dokument och ut bland enskilda entreprenörer – talas om kvalitet, värdegrunder med mera, men att det inte verkar nå fram, på riktigt.

De mer eller mindre kända kvalitetsskillnaderna i äldreomsorgen, som uppenbarades av covid-19-pandemin, belyser boken fyndigt med Gunhild Wallins besök hos erkänt bra verksamheter, för att se vad som kännetecknar dem: Hattstugan, hemtjänsten i Gunnarskog, Smedbygården, Tre stiftelser i Göteborg och hemtjänsten i Skönsmon (Sundsvall).

Därefter kommer avsnittet Lärdomar, med bra återkopplingar till fältupplevelserna.

Pär Alexanderssons avsnitt ger en kort historik över hur man hanterat begreppet kvalitet. Det är förtjänstfullt och man kan i mitt tycke lära sig en del av hur det har gick till ”förr”. I början av 1900-talet diskuterade man utformningen av bra offentlig omsorg på ålderdomshemmen. Senare (1954) påpekade byrå­chef Ali Berggren på Socialstyrelsen att ålderdomshemmet tar på sig ett ”oerhört ansvar” när det tar emot en åldring: ”Trevnad och passning på ett ålderdomshem måste vara jämförlig med omvårdnaden i den vänligaste familj” (Norrländska Socialdemokraten, 2 och 13 maj 1954). Detta var efter Ivar Lo-Johanssons avslöjande reportage, samt rent brottsliga incidenter och dråp på ålderdomshemmen.

Tyvärr, ansåg Ali Berggren, härskar ofta ”okunnighet, fördomsfullhet och personliga infall” inom åldringsvården. Den generella okunnigheten ”hindrar en klar förståelse av de äldres behov, intressen och önskemål, i synnerhet från de yngres sida men icke sällan (också) från de makthavande”. Därför behövdes gerontologin ”så trängande angeläget”, både i det praktiska arbetet och i ”en allmän folkupplysning”.

Ali Bergren ansåg (i en SvD-artikel 1969) att felet ligger i vår syn på äldre: ”(F)olk – tyvärr inte minst ungdom och vårdpersonal – handlar och beter sig mot äldre människor som om dessa vore fullkomligt arbetsoförmögna och icke-läraktiga, styvsinta och omedgörliga, omöjliga att få att göra som man säger, långsamma i allt de företar sig, oförstående för utvecklingens krav och omöjliga att samarbeta med och för övrigt en andlig och ekonomisk börda för sig själva, sina anhöriga och vänner samt för samhället, inte minst för dess sjukvårdsorganisation”. En skrift som på allvar hävdade just detta var makarna Gunnar och Alva Myrdals Kris i befolknings­frågan en generation tidigare.

Även byggnaderna felade, som den nya (1969) Sörgården i Skillingaryd, där rummen bara hade takfönster samt en glasruta i dörren som släppte in ljus från de långa, elbelysta korridorerna. Korridorgolven var mycket hala, men de var enligt ordföranden i kommunens byggnadskommitté, fabrikör Arvid Karlsson, ”inte värre än vanliga korkmattor”. Och väggfönster skulle bara ge utsikt mot väggen mitt emot… (Sådana rum kan beskådas på Rosendalsgården i Huddinge, byggd 1952.)

Ålderdomshemmet Finnskogahemmet i Bograngen byggdes i samma veva med alla rum emot skogen, annars sutte enligt kommunalrådet gamlingarna och glodde på folk kommandes på vägen, inte trevligt. De satt senare på stolar de drog ut i korridoren och gjorde just detta: Skog hade de sett nog av, många var utslitna gamla skogsarbetare. Detta boende ska kommunen nu stänga, men en ensam herre vägrar flytta… På nätet finns intressanta artiklar om detta, bland annat från Nya Wermlandstidningen.

Rader av äldre och nyare böcker i min hylla har försökt resa de etiska frågorna, som Äldre­beredningens Vi vet själva bäst (1984) som också gjorde fältbesök, men ”okunnigheten” eller det som värre är, fortlever. Ibland briserar vårdskandaler, som på Polhemsgården i Solna 1997. Nationell handlingsplan för äldrepolitiken (1998) försökte då med höjda statsbidrag till kommunerna, öronmärkta satsningar och stimulansmedel. Ändå dessa frågor…

Förtroendet för den offentliga vården sviktar och många kommuner överlåter kvalitetskontrollen till den äldre, som förmodas ”shoppa” sig fram. På marknaden kan en missnöjd kund möjligen rösta med fötterna, hos en monopolist är klagomål enda utvägen, om man törs. Ali Berggren berättade om missnöje med rummen i nämnda Sörgården: De boende var enligt kommunen nöjda till 98 procent, men framförde i enrum synpunkter till Berggren, ett mönster som redan Ivar Lo-Johansson lade märke till: Åldringarna vågade inte framföra sin åsikt, särskilt inte när förhållandena var bristfälliga. Tove Harnett har i sin avhandling The trivial matters – everyday power in Swedish elder care (2010) granskat hur kommuner samlar in synpunkter och om de, stundom, tillvaratar dem.

De besökta verksamheterna bygger på förtroende. Man löser problemen på plats, chefen tar eventuella ekonomiska smällar. Gnidig sparsamhet, omständliga biståndsbeslut vid ändrade förhållanden etcetera slipper man, det som är ett gissel på andra håll, säger gräsrotsarbetarna. Man har fasta rutiner och en professionell identitet, som är ett stöd vid svårigheter, men detaljstyrs inte i arbetet. Man litar på varandra, hjälps åt, och ägnar sig åt brukaren. Detta har lockat fler nyfikna, Skönsmo-modellen beskrivs således även i ett kapitel i Maria Wolmesjös och Rolf Sollis Framtidens välfärd (2021).

Det är bara i förbigående som författarna till Kvalitet i äldreomsorgen nämner resurserna. Men pengar och kvantitativa mått behövs också, i viss mån är ju kvantitet lika med kvalitet. 2000-talet har sett stagnerande eller krympande resurser till den offentliga äldreomsorgen och många nedlagda särskilda boenden: Tre av tio platser försvann 2001–2016. Än värre är det med sjukhusplatser. Sverige satsar en genomsnittlig andel av BNP på sjukvården (drygt tio procent; USA 18 procent), men tillhör nu den europeiska bottenligan i antal sjukhusplatser per invånare. Jerzy Einhorn varnade för utvecklingen redan för trettio år sedan…

En sympatisk sida av både etiken och verksamheten på de besökta platserna är betoningen på det individuella, som när en brukare är vrång och anhöriga misstänksamma, inte konstigt efter alla skandaler: Om man tycker att något felar, ja, ”då visar vården sitt rätta ansikte”. En viktig poäng i boken, som kan missförstås, är att brukarna också har ett ansvar för att det ska bli så bra som möjligt. Som i alla ömsesidiga relationer handlar det om tillit och förtroende, något som gång på gång framhålls i boken.

Kloka kapitel om omsorgsetik i början och slutet av boken inramar intressanta skildringar från fältbesök vid erkänt bra äldreboenden och hemtjänstenheter. För min del är de senare kanske den största behållningen, men resonemangen om etik matchar och berikar upplevelserna på fältet. Utan fältexkursionerna skulle de etiska tankarna kännas välmenande, men ganska självklara, trots att de tyvärr inte alltid är det i omsorgsvardagen.

För yngre läsare: Ali Berggren var statens inspektör för fattigvården på Socialstyrelsen.
Efter pensioneringen tillskyndade han Institutet för gerontologi i Jönköping,
som när det tillkom 1970 var först i sitt slag i Sverige.