Kommunala riktlinjer för äldreomsorgen – befogade eller obefogade skillnader?

Trots att den politiska ambitionen är att välfärden ska vara ”likvärdig oavsett var i landet man bor” så finns det inga nationella bestämmelser i Sverige som tillförsäkrar att äldre, med samma behov och ­förutsättningar, får ungefär samma hjälp oavsett i vilken kommun de är bo­satta. Avsaknaden av nationella bestämmelser och ambitionsnivåer för äldreomsorgen har resulterat i att det är upp till varje enskild kommun att tolka lagen och samtidigt säkerställa att äldre behandlas lika inom kommunen.

Flera av Sveriges kommuner har upprättat egna dokument, så kallade kommunala riktlinjer, som fastställer en lokal ambitionsnivå för äldreomsorgen. Riktlinjerna är avsedda som vägledning för de biståndshandläggare som utreder och beslutar om äldres behov av stöd. 2019 fanns kommunala riktlinjer för äldreomsorg i 274 av Sveriges 290 kommuner och de var i regel antagna av kommunala politiker. En granskning av Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har visat att kommunala riktlinjer kan ha en avgörande betydelse för vilken hjälp enskilda äldre får tillgång till. Trots det har det hittills saknats ingående analyser av hur dessa styrdokument är utformade.

Fördelar som under senare tid framhållits med att tolkningen av skälig levnadsnivå har överlämnats till kommunerna, är att det skapar utrymme för biståndshandläggare att i linje med lagen utgå från individens behov i sina bedömningar. Andra röster har hävdat att kommunerna utnyttjat tolkningsutrymmet på ett sätt som inneburit att tröskeln för att erhålla bistånd blivit högre och att skälig levnadsnivå har gått från att utgöra en minimistandard till att bli ett tak för den kommunala ambitionsnivån när det gäller äldreomsorg.

Flera studier av biståndshandläggares erfarenheter och arbete som genomförts under senare år tyder på att dessa åtstramningar åtminstone delvis genomförts via kommunala riktlinjer, utformade för att vägleda biståndshandläggarna i sina bedömningar och beslut. Skäl som brukar anges är en vilja att minska olikheterna i beslut och bedömningar inom den egna kommunen.

I en nyligen publicerad studie undersökte vi hur det kommunala ansvaret för att tillgodose individuella behov avgränsas i kommunala riktlinjer för biståndsbedömning avseende äldre människor enligt socialtjänstlagen, SoL, liksom hur avgränsningarna underbyggs och legitimeras. Ambitionen med studien var att öka förståelsen för biståndshandläggares arbetsvillkor och förutsättningar att i enlighet med SoL tillgodose individuella behov av stöd för att uppnå en ”skälig levnadsnivå”, samt att bidra med underlag för diskussioner om äldreomsorgens styrning. Eftersom kommunala riktlinjer inte har studerats i någon större omfattning eller i olika typer av kommuner (storstäder, mindre städer, landsbygdskommuner) begärde vi ut och kartlade riktlinjer i alla Sveriges kommuner. 51 kommuners riktlinjer studerades mer ingående.

Analysen av de kommunala riktlinjerna visar att kommuner tolkar lagen och framställer sitt ansvar för äldres behov på olika sätt. Många riktlinjer hänvisar till skyldigheten att följa lagens krav på individuella ­bedömningar. Kommunerna verkar förvisso till­handahålla ungefär samma hjälp i form av insatser (exempelvis hemtjänst, dagverk­samhet, växelvård, särskilt boende) men omfattningen av hjälpen varierar och viss hjälp beskrivs som normal respektive avvikande.

En intressant aspekt är också att en viss typ av hjälp kan beviljas i en kommun men inte i en annan, exempelvis fönsterputs, djurskötsel, ledsagning till sjukinrättning eller hemleverans av lagad mat.

Analysen visar också att vissa riktlinjer inte bara anger vilka typer av stöd som ges och i vilken omfattning, utan att de även bidrar till att lägga över ansvaret för äldres behov på anhöriga. Riktlinjerna skiljer sig också åt i hur de presenterar äldres rätt att välja eller välja bort ett visst särskilt boende (för vård och boende med bemanning dygnet runt).

Trots att syftet med riktlinjerna uppges vara att öka rättssäkerheten och likabehandlingen av äldre, visar studien att vissa riktlinjer tillämpar gammal lagstiftning och tar stöd i uppenbart felaktiga tolkningar av rättspraxis.

Även om det i vissa fall kan finnas legitima skäl till att utforma och anpassa kommunal service till lokala förhållanden är skillnaderna vi har hittat svåra att motivera. Skillnaderna mellan kommuner riskerar att få väsentliga konsekvenser för enskilda äldre beroende på var i Sverige den äldre bor.

När kommunerna – som har det yttersta ansvaret för äldreomsorgen – avgränsar sitt ansvar genom utformningen av kommunala riktlinjer försätter de också ­biståndshandläggarna i en svår position. Det blir omöjligt att ”göra rätt”, dels utifrån motsättningen mellan rikt­linjer och (lagens) krav på individuella bedömningar, dels genom att riktlinjerna förespråkar båda delarna.

Ytterst är frågan var detta lämnar enskilda äldre. I en tid när antalet äldre förväntas öka i Sverige och täckningsgraden av hemtjänst och tilldelningen av särskilda boenden minskar, är det viktigt att öka medvetenheten kring kommunalt utformade styrmedels roll när det gäller äldres tillgång till äldreomsorgen och de offentliga resurserna. Sett i ljuset av att tröskeln för att få tillgång till äldreomsorg har blivit högre, är det viktigt att vara medveten om att innebörden av skälig levnadsnivå i praktiken är en kommunalpolitisk fråga.