Tidig samverkan kan motverka att sköra äldre tvingas till upprepade sjukhusbesök

Personer som är 75 år och äldre och som har tre eller flera oplanerade återinskrivningar till vårdavdelning inom ett år är en indikator på att vård och omsorg inte fungerar tillfredsställande. Det handlar om personer som bor hemma och är beroende av stöd i vardagen, och det får dessa personer framför allt från sina närstående.

De återinskrivna äldre har en sårbar vardag där de strävar efter att utföra sina vardagliga aktiviteter trots olika kroppsliga symptom. När de söker vård handlar det ofta om hjärt- eller andningsproblematik, ofta kombinerat med ökad risk för fallolyckor.

Det bästa vore om de äldre återinskrivna personerna kunde identifieras i sin hemmiljö i ett tidigare skede. Det räcker inte med att genomföra utskrivningsplaneringar när den äldre återinskrivna personen har ett förändrat medicinskt behov i kombination med olika typer av funktionsnedsättningar.

Det finns behov av snabba uppföljningar i hemmet kring den här gruppens medicinska status, aktivitetsförmåga och ibland hjälp med sociala aktiviteter. De vårdinsatser som görs i dag för de oftast sköra äldre behöver utvecklas för att förebygga återinskrivningar på sjukhus, eftersom det kan medföra ökad risk för ytterligare nedsatt funktionsförmåga och beroende av hjälp för den äldre efter utskrivning från sjukhuset.

För att kunna förebygga återinskrivning och möjliggöra vistelse i hemmiljö i så hög utsträckning som möjligt behövs mer forskning om äldre personers aktivitetsförmåga i vardagen i samband med vård och efter utskrivning från sjukhuset. Men med den kunskap vi har i dag vet vi att tidig samverkan mellan olika vårdgivare, samordnare och närstående kan vara en lösning på problemet.

I min avhandling Everyday activities in older adults readmitted to hospital studerade vi hur vardagslivet fungerade för de drabbade personerna för att få en uppfattning om vilka vårdinsatser som krävs för att förebygga nya sjukhusvistelser.

Genom kvalitativa studier har vi fått en fördjupad kunskap om det vardagliga livet för dessa. Om vi kan identifiera gruppen tidigare, oavsett vårdgivare, så kan vi ha ett mer proaktivt arbetssätt i den äldres hem som kan bidra till att förebygga oplanerade återinskrivningar.

De återinskrivna äldre personernas och deras närståendes perspektiv för utförande av vardagliga aktiviteter är därför viktiga och kan bidra med information och ge fördjupad kunskap om hur återinskrivning kan förebyggas och att få vardagen fungera. Det behövs också information om vårdpersonals uppfattningar av de vårdinsatser för äldre som utförs förebygger återinskrivning eller behöver utvecklas.

Återinskrivna äldre personer med behov av utskrivningsplanering har ofta en påverkad aktivitetsförmåga under sjukhusvistelsen och en sårbar vardag efter utskrivning från sjukhus. De har ofta också behov av stöd av en annan person för att förflytta sig, ta av och på kläder, utföra toalettbesök och tvätta sig. Äta och dricka själv var den aktivitet de klarade bäst. Den genomsnittliga åldern för de äldre återinskrivna personerna på sjukhuset var 84 år och de hade fyra diagnoser i genom­snitt. Sjukhusvistelsens längd var i genomsnitt fem dygn.

Flera av deltagarna i studien indikerade någon form av kognitiv svikt som behövde följas upp. Vissa av de äldre återinskrivna personerna blev också bedömda för risk för trycksår, under­näring och fall inför utskrivningsplaneringsmötet. Det visade att 36 procent hade risk för trycksår, 62 procent risk för undernäring och 82 procent risk för fall.

Under intervjuer med de äldre respektive närstående framkom det att vardagliga aktiviteter ofta var svåra att utföra för de äldre personerna i hemmet. Olika kroniska sjukdomar kunde påverka den äldres förmåga att klara av sin vardag i hemmet liksom även kroppsliga symptom, nedsatt fysisk förmåga, men också av förlust av andra familjemedlemmar. Sociala kontakter var viktiga för att bibehålla aktivitetsförmågan och en meningsfull vardag. Akutvården beskrevs av de närstående som det enda alternativet för att få snabb hjälp när vardagen inte längre fungerade. Den äldre kunde å andra sidan också skickas hem utan att den närstående hade fått någon information.

Enligt vårdpersonal brukar de äldre återinskrivna personerna uppmärksammas först när deras medicinska status påverkar aktivitetsförmågan så att medicinska vårdinsatser, hemtjänst, rehabiliterande insatser samt hjälpmedel behövdes i hemmet. De äldre personernas behov var också komplexa till följd av flera sjukdomar och symptom samtidigt och enligt vårdpersonal kunde den äldres funktionella och sociala behov behöva diskuteras för att den äldre inte skulle bli för snabbt utskriven. Det framkom också brist på geriatrisk kompetens samt tid för vård och rehabiliterande insatser i hemmet.

En väl fungerande kommunikation beskrivs som viktig både inom och mellan vårdgivare, men den är inte alltid enkel att genomföra.

Alla yrkeskategorier har inte tillgång till att läsa patientinformation i informationsöver­föringssystemet. Vårdpersonal är över lag positiv till utveckling av åtgärder som mobila- eller hemtagningsteam eller hemrehabilitering, men de saknar kunskap om varandras verksamheter, till exempel vilka teamverksamheter inom regionen respektive kommunen som patienter kan remitteras till. Ytterligare en uppfattning är att det saknas samordnare som följer upp tidigare återinskrivna äldre personer efter utskrivning från sjukhuset.