Mammografi lika effektivt ­för äldre

Bröstcancer är den vanligaste cancer­formen bland kvinnor i Sverige och stora delar av världen. Av de kvinnor som i dag diagnosticeras med bröstcancer i Sverige avlider endast en av tio av sin sjukdom inom tio år, tack vare att behandlingen har förbättrats och blivit mer individuell, samt att Socialstyrelsen 1986 rekommenderade samtliga landsting att bjuda in kvinnor 40–74 år till mammografiscreening.

Införandet av allmän mammo­­grafiscreening har ifrågasatts av flera forskargrupper och samtidigt har vissa föreningar och organisationer kvävt att den övre åldersgränsen för inbjudan till mammografiscreening höjs. ­Nedan redovisas för- och nackdelar med mammo­grafiscreening samt huruvida det är klokt att höja den övre åldersgränsen för in­bjudan till mammografiscreening.

Mammografi är en metod för röntgen av brösten som möjliggör tidig upptäckt av bröstcancer. Om röntgenbilderna visar något misstänkt fynd vid screeningen kallas kvinnan till ny bildtagning, undersökning med ultraljud och om så krävs cell- eller vävnadsprov. Syftet med mammografiscreening är att förhindra död i bröstcancer genom att sjukdomen upptäcks och behandlas i ett tidigt skede, oftast utan symptom.

Vilka är då fördelarna med mammografiscreening? Fyra svenska studier har genomförts och utvärderats med avseende på effekten på bröstcancerdödlig­heten. Samtliga studier visade att bröst­cancerdödligheten var lägre hos kvinnor som inbjudits till screening jämfört med kvinnor som inte inbjudits. En sammanslagning av studierna visade att bröstcancerdödligheten var cirka 20 procent lägre i den inbjudna gruppen jämfört med gruppen som inte har bjudits in.

Två stora, nyligen publicerade, forskningsstudier baserade på data från det svenska­ kvalitetsregistret för bröstcancer, visade att bröstcancer som upptäckts vid screening inte bara är tidigare upptäckt utan också har bättre­ tumörkarakteristika vilket ledde till mindre aggressiv behandling. Tumörkarakteristika beskriver cancertumören och innefattar både faktorer som relaterar till prognos eller är vägledande för vilken behandling som ska ges.

Flera egenskaper hos cancertumören, som exempelvis liten storlek och ingen cancer­spridning till lymfkörtlar i armhålan, var vanligare bland screeningupptäckt cancer, jämfört med icke screeningupptäckt cancer, som oftast upptäckts efter symptom. Studierna visade också att behandling som anses vara mindre aggressiv var vanligare bland screening­upp­täckta fall, som oftare fick bröstbevarande kirurgi och hormonell behandling, och mer sällan kemoterapi eller antikroppsbehandling, jämfört med cancerfall som inte upptäcktes
i screeningen.

Sammanfattningsvis kan konstateras att kvinnor med screeningupptäckt bröstcancer hade bättre tumörkarakteristika och därmed erhöll en mindre aggressiv behandling jämfört med kvinnor med icke screeningupptäckt bröstcancer.

Det finns framför allt två nackdelar med mammografiscreening: falskt positiva screening­fynd och överdiagnostik. Vid falskt positiva screeningfynd blir kvinnor kallade till vidare undersökning där det sedan framgår att det inte var cancer. Detta skapar ofta en tid av oro för kvinnorna.

En kvinna med screeningupptäckt cancer som avlider av andra orsaker innan hennes bröstcancer skulle ha gett symptom, har överdiagnostiserats. Således upptäcks fler cancerfall­ med screening än i avsaknad av screening. Det kan leda till att kvinnor får en diagnos och behandlas i onödan. Viktigt är att det inte är en fråga om en felaktig diagnos, utan en korrekt diagnosticerad bröstcancer som måste behandlas, då man ju inte kan veta något om framtiden.

Överdiagnostik kan endast studeras på gruppnivå och resultaten varierar mycket på grund av olika definitioner och metodologiska svårigheter att studera detta fenomen. En brittisk översiktsstudie skattade överdiagnostiken till 10 procent respektive 19 procent­ enligt två olika definitioner, där antalet överdiagnostiserade fall relaterades till antal bröstcancerfall bland kvinnor inbjudna till screening under screeningperioden, respektive under upp­följningsperioden.

En svensk observationsstudie från 2020 jämförde screeningprogram där den övre åldersgränsen var 69 år för inbjudan, med de screeningprogram som hade 74 år som övre gräns. Samtliga kvinnor som blev inbjudna till screening följdes från att de var 70 år till eventuell bröstcancerdöd. Efter 20 års upp­följning av screeningen hade 2 200 kvinnor avlidit i bröstcancer. Dödligheten var 20 pro­cent lägre där screening hade 74 år som övre åldersgräns för inbjudan, jämfört med de som hade 69 år som övre gräns. Detta tyder på att värdet av att fortsätta att bjuda in kvinnor i 70–74 års ålder till screening motsvarar ungefär den effekt man sett i yngre åldrar. Resultaten pekar på att Socialstyrelsens rekommendation om 74 år som övre åldersgräns förmodligen var det rätta.

Den senaste tiden har frågan om att erbjuda screening även till kvinnor 75 år och äldre hamnat i fokus. Det är lätt att vinna politiska poäng på förslag som berör en stor population friska kvinnor med åldersdiskriminering som motivering. Det finns dock även vetenskapliga argument för att höja åldersgränsen.

Kvinnor som är 75 år eller äldre har blivit allt friskare och har fått en längre­ förväntad livslängd. De skulle därmed kunna ha större nytta av screening och bröstcancerbehandling i dag än för 40–50 år sedan när de tidiga studierna genomfördes.

Ett argument mot att höja åldersgränsen är att det skulle kunna leda till mer över­diagnostik. Det är dock viktigt att insatser inom hälso- och sjukvård är evidensbaserade, det vill säga att de har en bevisad effekt. För mammografiscreening saknas evidens för effekten för kvinnor i åldrarna 75 år och äldre. Under 2023 har Social­styrelsen utrett frågan om den övre ­åldersgränsen och kommit fram till att behålla 74 år som övre åldersgräns
i rekommendationerna.

För att undersöka värdet av att höja åldersgränsen i framtiden behövs mer forskning, specifikt randomiserade studier. Randomiserade studier har det högsta bevisvärdet då de grupper som jämförs är helt jämförbara sånär som på om kvinnorna bjuds in till screening eller ej. Skulle man genomföra en sådan studie kommer det att behövas en stor studiepopulation med lång uppföljning för att kunna se en effekt i den relativt smala åldersgruppen 75–79 år.