Ledarskap och samverkan kring äldre

I olika sammanhang brukar komplexiteten i dagens vård- och omsorg av äldre lyftas fram som en av utmaningarna för äldreomsorgens chefer och ledare. Ofta krävs samverkan både internt mellan olika professioner inom en specifik organisation men också externt mellan olika myndigheter eller med ideella organisationer för att hitta nya lösningar. För flera aktörer finns det en skyldighet att samverka vid specifika situationer som är reglerad enligt lag. Det är här ledarskapet, eller ledarskapandet som jag använder som begrepp för att betona den relationella processen, kommer in.

Med avstamp i egen och andras forskning inom området och egen erfarenhet från olika chefs- och ledningsuppdrag är avsikten att i denna artikel lyfta fram några exempel på hur ledarskap och samverkan kring äldre i behov av social omsorg och hälso- och sjukvård kan se ut och vilka utmaningar det kan innebära i ledarskapandet.

Fokus är på samverkan mellan slutenvård, primärvård och äldreomsorg men även samverkan med andra samhällsaktörer som prehospital vård, räddningstjänst, Polisen och frivilligorganisationer diskuteras utifrån aktuell forskning. I den här artikeln diskuteras ledarskap och samverkan fokuseras följande frågeställningar:

• Vilken roll har chefer och ledare i olika samverkanssituationer?
• Vilka möjligheter har chefer och ledare och hur kan de, på olika nivåer i organisationen skapa goda förutsättningar för samverkan internt och externt?
• Vilka organisatoriska utmaningar eller hinder finns vid samskapande och hur hanteras de?
• Hur beskriver chefer de etiska dilemman de har att hantera i olika samverkanssituationer?

Samverkan som begrepp har kommit att bli en naturlig del av vardagsvokabulären inom välfärden och används ofta med en förväntning på att vara lösningen på komplexa problem. Äldreomsorgens verksamheter är inget undantag. Begreppet ”sam-” initierar att det är något som sker tillsammans, att utöva en verksamhet tillsammans. Att samverkan i sig kan vara komplex, tids- och resurskrävande framhålls sällan.

Samverkan kan ske horisontellt, mellan olika organisatoriska nivåer inom en specifik verksamhet och vertikalt, mellan olika professioner med skilda ansvarsområden och uppdrag internt eller extern. Samverkan kan vara formellt organiserad eller ske i informella nätverk. I grunden bygger önskan om samverkan på behovet av att tillföra ny kompetens och andra resurser än vad den egna professionen eller verksamheten själva har för att lösa en specifik uppgift eller hantera en situation. Resurser kan i det här fallet vara olika personliga kontakter och nätverk, kapital eller utrustning av skilda slag.

Interprofessionell samverkan, när olika professioner samverkar kring ett gemensamt mål är vanligt förekommande inom det vardagliga arbetet inom äldreomsorgen. Olika professionskunskaper och roller med specifika uppdrag kompletterar varandra i syfte att ge en god vård och omsorg till den enskilda omsorgsmottagaren. I ledarskapandet handlar det om att skapa goda förutsättningar för att hantera de utmaningar som brukar lyftas fram i form av tidsbrist för informationsöverföring och kommunikation. Det kan också handla om att hantera ­eventuella hierarkiska strukturer och skillnader i status mellan olika professioner som kan finnas inbyggda i en organisation).

Samarbete som begrepp, används framför allt för när det handlar om att arbeta eller göra något tillsammans. På motsvarande sätt förekommer även begreppet samordna i betydelsen av att gemensamt koordinera eller ordna en särskild aktivitet eller rörelse.

Under senare delen av 2000-­talet har begrepp som co-production eller samskapande gjort en comeback sedan det introducerades av Ellinor Ostrom på 1970-talet. Ibland görs en uppdelning i co-design (samplanering), co-creation (samskapande), co-decision (sambeslut), co-delivery (samgenomförande), co-production (samproduktion) och co-evaluation (samutvärdering). Förstavelsen ”co-” används här för att understryka att det som görs framför allt görs tillsammans med brukare och patienter i hela vård- och omsorgsprocessen inom offentlig sektor. Patient- (eller brukar)perspektivet är väsentligt.

Redan Ostrom var inne på att co-production även kan ha negativa konsekvenser. En risk kan vara att ojämlikheter i samhället bibehålls), till exempel genom att det är lätt att låta redan de som har en ”stark röst” och ofta företräder olika grupper få förbli representanter i olika samverkansgrupper. En annan risk som brukar lyftas fram är att legitimiteten hos politiker och tjänstemän minskar när ansvaret förs över till individen.

En studie av Bergerum med flera visade bland annat att variationen av patientinvolvering i olika processer är stor. En förklaring kan delvis ses i att skilda patient­grupper har olika förutsättningar för att aktivt medverka i olika beslutsprocesser på grund av sjukdom och ohälsa.

Motsvarande kan även ses när det gäller brukarmedverkan inom äldreomsorgen. Ledar­skapet lyfts fram som en avgörande faktor för att möjliggöra en aktiv patient- och brukarmedverkan på olika nivåer i organisationen. Specifika hänsyn kan behöva tas för olika individers eventuella funktionsvariationer, något som kräver att även äldreomsorgens chefer har en fördjupad kunskap om vad det kan innebära att leva med till exempel, syn-, hörsel-, rörelsenedsättningar, kognitiva funktionsvariationer och/eller psykisk ohälsa.

Som chef har du i regel ett formellt ansvar för personal-, budget- och verksamhetsfrågor. Utöver det vill jag lyfta fram ett fjärde uppdrag i form av samverkansansvaret. Det är en viktig del av ledarskapet att själv aktivt bidra till och skapa goda förutsättningar för medarbetare och dem organisationen är till för, att samverka med olika verksamheter både internt och externt. Som chef och ledare har du ett juridiskt ansvar att samverka med andra enligt nedan. Konkret kan det bland annat innebära att samordna och skapa mötesplatser som inbjuder till gränsöverskridande samverkan, oavsett om mötesplatserna sker i fysiska eller virtuella rum eller nätverk.

Socialtjänstlagen, SoL, är vägledande för allt socialt arbete, inklusive äldreomsorg. För att kunna ge det stöd och den hjälp som enskilda personer har rätt till enligt SoL kan överenskommelser om samverkan göras med Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och hälso- och sjukvården. Samverkan ske även ske med andra samhällsorgan, organisationer, föreningar och enskilda i samhällsplaneringen för att främja goda miljöer i kommunen.

Vidare finns krav på samverkan för specifika grupper, så även för gruppen äldre människor.

Motsvarande krav på samverkan vad gäller planering och genomförande av hälso- och sjukvården finns i hälso- och sjukvårdslagen, HSL. Krav på samverkan vid utskrivning från hälso- och sjukvården understryks dessutom i den så kallade samverkanslagen från 1 januari 2018. En samordnad individuell plan, så kallad SIP ska upprättas när insatser behövs från de båda huvudmännen, region och kommun.

Andra samverkansparter som är skyldiga att samverka enligt lag är till exempel Polisen. I relation till äldreomsorg kan det handla om samverkan kring personer i missbruksproblematik, situationer av hot och våld samt då någon frivilligt eller ofrivilligt avviker från vård- och omsorgsinsatser eller särskilda boende och anmäls som försvunnen till Polisen.

För äldreomsorgens chefer innebär kraven på samverkan enligt ovan ett ansvar för att skapa goda förutsättningar till exempel i form av fysiska och virtuella mötesplatser för nätverksbyggande, tid i schema, ansvar och befogenhet för medarbetare i olika roller. Tidigare forskning visar på goda effekter av att tidigt involvera medarbetare och andra aktörer i olika samverkansprocesser.

Här presenteras olika empiriska exempel på forskningsprojekt med fokus på ledarskap och samverkan inom äldreomsorgen.

Det första exemplet hämtas från en studie om förutsättningar för ledarskap inom äldreomsorgen. Flera av de intervjuade cheferna lyfter fram olikheter i utbildningsbakgrund och professionsetik som betydelsefulla faktorer som kan försvåra den interprofessionella samverkan. Något som också får stöd av tidigare forskning.

Studien visade att första linjens chefer som hade en medicinsk utbildningsbakgrund, ofta som sjuksköterska, utgick från ett medicinskt perspektiv och då blev fokus lätt på diagnos och behandling. De chefer som hade en social utbildningsbakgrund, i stället utgick från ett socialt perspektiv där värdegrundsfrågor om självbestämmande och delaktighet hos den enskilde värderades högt. I samverkan kunde de olika perspektiven ofta komplettera varandra men ibland hamnade de i konflikt utifrån vad som ansågs vara bäst för den enskilda brukaren.

Beroende på kontext kan det ena perspektivet vara mer dominerande än det andra. För att det interprofessionella samarbetet ska fungera krävs att chefer och ledare arbetar med att ta fram gemensamma mål, partnerskap, makt och inflytande, oberoende och process. En väg att hantera skilda upplevelser av status eller makt utifrån olika professionstillhörigheter är att vara tydlig med ansvar och befogenheter alternativt ge samtliga i samverkansgruppen samma legitimitet.

I en nordisk studie av chefers förutsättningar för hantering av covid-19-pandemin inom äldreomsorgen, berättar flera chefer att de saknade support från överordnade chefer och politiker om samordnande insatser i den inledande fasen av pandemin. Situationen i Sverige och givna föreskrifter från bland annat Folkhälsomyndigheten förändrades snabbt.

Exempelvis tydliggjordes behovet av en ökad samverkan mellan regional slutenvård, primärvård och kommunal äldreomsorg. På flera håll berättar första linjens chefer om att de tvingades ”agera först och fråga sen”. Flera chefer ger exempel på hur de själva fick ta fram information, skapa underlag för smittspårning, uppdatera kunskaper om grundläggande hygien och hitta nya samverkansformer med hälso- och sjukvården samt lokala aktörer för att snabbt få fram skyddsutrustning.

De traditionella hierarkiska organisationsstrukturerna sattas ur spel till förmån för innovativa samverkansformer och hybridorganisationer för att lösa nya gemensamma problem. Här visar studien också på goda exempel där samverkan har fungerat bra. Till exempel löstes behovet av och tillgången på skyddsutrustning på varierande sätt mellan olika kommuner. Vissa chefer kunde, genom att utnyttja tidigare kontakter med näringslivet snabbt få igång nytillverkning av material.

En viktig lärdom från pandemin är behovet av upparbetande av olika samverkansstrukturer för hantering av skilda krissituationer.

Det andra exemplet kommer från studier där äldres delaktighet har varit i fokus. Äldre personer i behov av stöd, service, omsorg och vård och deras anhöriga kommer i regel i kontakt med flera olika professions- och organisationsföreträdare inom såväl slutenvård, primärvård och äldreomsorg.

Ett starkt önskemål som återkommit i flera studier är att det ska finnas ”en väg in”. I olika Framtidsverkstäder som jag genomfört har jag flera gånger fått kreativa exempel på hur ”en väg in” kan organiseras i den egna äldreomsorgsverksamheten eller kommunen som helhet. Här finns en stor utvecklingspotential för innovationer!

Ett tredje exempel hämtas från ett par olika studier där fokus legat på samverkan mellan äldreomsorg, räddningstjänst och frivilligorganisationer för en ökad trygghet för äldre personer. Kopplingar görs även till ett pågående samverkansprojekt mellan äldreomsorg, Polisen och frivilligorganisationer där även akademin ses som en av samverkansparterna. Resultatet från studier av samverkan kring kriser och katastrofer visar på betydelsen av att det fanns etablerade kontakter mellan olika myndigheter redan innan det blev aktuellt med samverkan på grund av en krissituation.

Ledarskapet och därmed chefer och ledare ges en stor roll i frågor som rör samverkan, oavsett om det rör det vardagliga arbetet eller i kris- och katastrofsituationer, visar forskning på. Det finns en lagstadgad skyldighet att samverka i olika frågor och att skapa förutsättningar för medarbetare och övriga samverkansaktörer för det blir därför en viktig del i ledarskapandet. Konkret kan det handla om olika utbildningsinsatser där det är okej att lyfta de bilder, eventuella stereotyper och fördomar som finns om ”den andra”.

I olika sammanhang har jag kunnat skapa nya mötesplatser mellan grupper som vanligtvis inte träffas, och därigenom gett deltagarna en möjlighet att få ny kunskap om andra. På det sättet har de sedan kunnat initiera gemensamma forsknings- och utvecklingsprojekt.

I samband med överförandet av dåvarande sjukhem till kommunal äldreomsorg i början av 90-talet fick deltagarna från olika verksamheter möjlighet att lyfta fram vad de trodde att den andra verksamheten och professionen innebar. Det var ”högt i tak” och de eventuella fördomar som fanns kunde ventileras och ersättas av ny kunskap om hur verksamheten fungerar i dag.

På motsvarande sätt har jag sammanfört medarbetare från olika grupper eller studenter från skilda professionsutbildningar, och ibland också från olika länder i gränsöverskridande möten. Genom att vara tillåtande som chef och ledare, själv våga tänka nytt och ”gå utanför boxen” av det förväntade, möjliggör du också för medarbetare eller andra att vara innovativa och våga testa nytt.

Förutsättningar för samverkan behöver finnas på olika nivåer, strategisk, organisatorisk och individuell. Att lagstifta om samverkansskyldigheter är ett sätt att skapa förutsättningar juridiskt men vad krävs mer konkret för att samverkan ska fungera och få effekter för den som verksamheten är till för i realiteten? Som nämnts ovan kan ledarskapandet, chefer och ledares värden och hur det tar sig uttryck, i sig ses som en viktig förutsättning för samverkan.

En annan av de förutsättningar som brukar lyfts fram för att samverkan ska fungera är att det finns en kontinuitet i såväl gruppens medlemmar som i tid för att en mer varaktig samverkan ska komma till stånd. Även här kan relationen till ledarskap göras, till exempel i rekrytering och möjlighet att behålla kompetenta medarbetare och i hur schema­planeringen görs.

Kontexten och det som initierar behovet av samverkan styr om det är funktion eller person som är viktigast. Exempelvis kan det i akuta krissituationer vara viktigt att olika samhälls- och professions­aktörer medverkar, medan det för ett långsiktigt strategiskt arbete kan vara viktigare att det är samma personer som medverkar i gruppen.

Utmaningar för organisationer som är beroende av varandra handlar ofta om frågor som rör finansiering, värden och olika mål. Skilda huvudmän och styrningsmodeller mellan olika myndigheter kan vara det som hindrar samverkan, till exempel kring frågor som rör behov av gemensamma dokumentationssystem eller begränsningar i offentlighets- och sekretesslagen, OSL, och överföring av information mellan olika myndigheter eller andra aktörer. Behovet av förändrade förutsättningar för samverkan kring de här frågorna är väl känt och förslaget om en ny äldreomsorgslag kan ses som en följd av detta.

Hanteringen av etiska dilemman är en del av det vardagliga uppdraget för chefer och ledare inom äldreomsorgen. Det kan handla om att snabbt lösa bemanningsproblematik med att få rätt person med den kompetens som krävs för uppgiften på plats när förändringar sker i omsorgsmottagarens hälsa och behov av vård- och omsorgsinsatser. Det kan också handla om att hantera mer kris- och katastrofartade situationer som brand, extrema översvämningar och värmeböljor, stormar, hot om våld, krig eller en pågående pandemi.

Tidigare forskning visar att implementeringen av politiska beslut ofta överraskar ansvariga chefer som saknar de förutsättningar som krävs för att kunna verkställa politiska beslut. Det understryker vikten av att chefer inom äldre- och funktionshinderomsorg får kunskap om och möjlighet att skaffa sig en handlingsberedskap för att hantera olika situationer, inklusive samverkan vid kris- och katastrof.

Hur det kan ske genom användande av gamification eller ”spelifiering” med digitala verktyg och dataspel i ledarutbildningar för äldreomsorgens chefer avser vi att studera i ett innovativt utvecklingsprojekt vid Högskolan i Borås de närmast kommande tre åren.

Sammanfattningsvis kan vi konstatera att komplexiteten i äldreomsorgen med de globala utmaningar vi står inför vad gäller bemanning- och kompetensbehov tillsammans med en åldrande befolkning, en välfärdsteknologisk utveckling där Sverige ska bli bäst i världen på digitalisering, kräver samverkan mellan flera olika aktörer.

Samverkan behöver ske på flera olika nivåer, nationellt, regionalt och lokalt. Stora reformer sker ofta i ett ”uppifrånperspektiv” med förändringar av lagar och samordning på nationell nivå. En början som diskuteras på nationell nivå är att få till stånd en hållbar och övergripande gemensam styrning med samlad lagstiftning och policys för de som redan i dag är aktiva inom äldreomsorgen.

Vidare diskuteras en nationell utbildning för äldreomsorgens chefer. Jag menar att, utöver hälso- och sjukvård, offentlig och privat äldreomsorg, ideella organisationer behöver ”hela samhället” engageras på olika sätt i frågor som rör äldre och åldrande. En omvänd tanke som går emot traditionellt reformtänk är att börja i ett ”nerifrånperspektiv” och låta den som vanligtvis står utanför diskursen om äldreomsorg få bidra med nya tankar om vad en hållbar äldreomsorg skulle kunna innebära.

En spännande utmaning är att utveckla samverkan med de som verksamheten är till för, involvera anhörigs, barn och barnbarn med olika erfarenheter och kompetenser till en dialog om framtidens välfärd. Vilken roll vill dagens chefer inom äldreomsorgen ta i förändringen av morgondagens äldreomsorg? Vilka möjligheter finns och hur hanteras eventuella hinder?

Vilka är äldreomsorgens nya samverkanspartners?

En ny framtidsverkstad börjar ta form!